Groupe Parkinson 29

Conférence du 12 avril 2003 dans le cadre des « journées de neurologie en langue française »

Publié le 24 juillet 2003 à 21:11

paru dans Le Parkin­so­nien Indé­pen­dant n°13 — juillet 2003

Réunis à Nantes au palais des congrès, les jour­nées de neuro­logie en langue fran­çaise avaient réservé un temps d’intervention plus spéci­fi­que­ment centré sur la maladie de Parkinson, ouvert large­ment au public : la salle de confé­rence était comble.

Profes­seur Hervé ALLAIN

Le profes­seur Hervé ALLAIN, de l’université Rennes 1, a entamé cette confé­rence en présen­tant les diffé­rents trai­te­ments phar­ma­co­lo­giques sous forme de diapo­si­tives réali­sées par le Profes­seur DURIF de Saint Etienne.

Tout d’abord, il est néces­saire de rappeler que le trai­te­ment le plus effi­cace est lié à la L DOPA. Cepen­dant, elle provoque des compli­ca­tions sur la mobi­lité des patients : après cinq ans, appa­raissent des fluc­tua­tions motrices, des dyskinésies.

Il est donc néces­saire d’engager une procé­dure de préven­tion en parti­cu­lier pour les sujets jeunes :
 – En absence de gêne : absten­tion, Deprenyl, Aman­ta­dine
 – En cas de gêne fonc­tion­nelle : agonistes dopa­mi­ner­giques afin de retarder la mise sous L DOPA

Patients jeunes de < 50 ans :
 – Quels agonistes choisir en fonc­tion de la « demi-​​vie » des médi­ca­ments ?
 – S’il y a effets indé­si­rables : troubles diges­tifs, hypo­ten­sion arté­rielle, psychose ortho­sta­tique
 – Intro­duc­tion secon­daire de L DOPA
Sujets âgés >70 ans :
 – Moins de dyski­né­sies que le sujet jeune
 – Intérêt d’obtenir une « lune de miel » rapi­de­ment
 – Pres­crip­tion de L DOPA
Entre 50 et 70 ans, suivant l’état clinique du patient :
 – Soit les agonistes dopa­mi­ner­giques seuls.
 – Soit les agonistes asso­ciés à de faibles doses de L DOPA
Trai­te­ment des trem­ble­ments pour les jeunes :
Les Anti­cho­li­ner­giques
Effets indé­si­rables éventuels : troubles de la mémoire, assè­che­ment.
Trai­te­ment des fluc­tua­tions : il s’agit de stabi­liser les taux plas­ma­tiques.
 – Frac­tion­ne­ment des prises
 – Utili­sa­tion de forme LP (à Libé­ra­tion Progres­sive)
 – Asso­cia­tion de médi­ca­ments : L DOPA + agoniste + Comtan (agis­sant sur le COMT)
 – Possi­bi­lité de recours à l’Apokinon sous forme de stylo injec­teur.
Trai­te­ment des dyski­né­sies :
 – Stabi­liser le trai­te­ment dopa­mi­ner­gique
 – Médi­ca­ment anti­dys­né­tique : Aman­ta­dine, Clozapine,

Trai­te­ment des autres compli­ca­tions :
 – Hallu­ci­na­tions : réduc­tion des agonistes et de la Levo Dopa
 – Anti­psy­cho­tique : Nepolix, Cloza­pine
 – Troubles mnésiques : anti­cho­li­nes­té­réa­sique
 – Hypo­ten­sion ortho­sta­tique : réduc­tion Levo Dopa, conten­tion élastique, vaso­pres­seur
 – Troubles sphinc­té­riens : anti­cho­ler­gé­nique péri­phé­rique
 – Insta­bi­lité postu­rale : réédu­ca­tion
 – Enrayage ciné­tique : réédu­ca­tion
 – Déglu­ti­tion, dysar­thrie : réédu­ca­tion
 – Hyper déglu­ti­tion : anti­cho­ler­gé­nique, toxine botulique

Les pistes de recherche pour le futur :

L’essentiel de la recherche se tourne vers les neuroprotecteurs :

Mieux connaître les méca­nismes de la mort cellu­laire, son programme géné­tique :
 – Le stress oxydatif
 – Les disfonc­tion­ne­ments de la chimie répa­ra­trice
 – L’excitoxicité : les gluta­mates
 – L’inflammation
 – Le dérè­gle­ment des mouve­ments : l’apoptose

La recherche en géné­tique : fragi­lité, sensi­bi­lité aux risques, inter­ven­tion sur les protéines

Les essais théra­peu­tiques de neuro­pro­tec­teurs, la diffi­culté étant de déter­miner les médi­ca­ments les plus efficaces.

La neuro­pro­tec­tion par les agonistes

Réponse aux ques­tions de l’assemblée :

A propos de la douleur exprimée par les malades :

Le profes­seur ALLAIN insiste sur la néces­sité de connaître l’origine de la douleur et véri­fier qu’il n’y a pas d’autres choses que la maladie de Parkinson

Le profes­seur DAMIER rappelle que la maladie est souvent asso­ciée à de l’arthrose. Si la douleur diminue avec les médi­ca­ments, il faut recher­cher leur équili­brage. Par contre, si la douleur persiste, il y a matière à faire inter­venir des médi­ca­ments antidouleur.

Les trai­te­ments spéci­fiques pour les tremblements :

Les deux inter­ve­nants répondent qu’il n’y a pas de trai­te­ment spéci­fique. Certaines personnes résistent plus que d’autres au trai­te­ment ; inver­se­ment de très faibles doses peuvent être très effi­caces. L’analyse du taux de L DOPA dans le sang ne donne que des éléments très indi­rects de réponses par rapport à ce qui se passe dans le cerveau. Chaque cas est différent.

Les phéno­mènes d’ « impa­tience » peuvent être liés à des surdo­sages qu’il faut véri­fier et tenter de rééquilibrer.

Jacque­line GEFARD insiste sur le rôle du malade qui doit parti­ciper plei­ne­ment avec son médecin à l’élaboration de son trai­te­ment, ce que confirment les deux intervenants.

La diffi­culté d’équilibrer avec d’autres médi­ca­ments néces­saires pour d’autres symptômes :

Les pres­crip­teurs doivent être soucieux de véri­fier les « asso­cia­tions » et les inter­ac­tions entre les diffé­rents trai­te­ments. Le profes­seur ALLAIN déclare prendre parfois le risque de ne pas suivre à la lettre les préco­ni­sa­tions. Le profes­seur DAMIER souligne l’évolution des forma­tions qui tendent à aller d’une forma­tion spécia­lisée vers une plus grande transversalité.

Profes­seur Philippe DAMIER

La recherche en matière de médi­ca­ment s’appuie sur des éléments « pré cliniques » : Qu’est ce qui se passe dans le cerveau avant que les effets de la maladie ne se produisent ? Il faut donc analyser des cerveaux de patients en bonne santé et d’autres atteints par la maladie : c’est à cet effet que peut répondre le don « post mortem » du cerveau afin de faire avancer la recherche.

Recherche dans deux direc­tions avant de passer aux essais sur l’homme : sur les cellules, puis sur les animaux ; sans eux, il n’y aurait pas de médi­ca­ments ni de neuro­sti­mu­la­tion. Seule une molé­cule sur 10 000 risque d’être, un jour, mise sur le marché ! Cela demande de longues années d’essais avant d’arriver jusqu’à l’homme.

Les essais se décom­posent alors en quatre phases.

1ère Phase : la tolé­rance, le passage dans le sang, la durée de vie. Il s’agit d’abord de volon­taires sains ; puis si la tolé­rance est bonne, de volon­taires malades d’une classe d’âge corres­pon­dant aux objec­tifs recher­chés. L’étude se fait sans béné­fice direct : l’objectif recherché étant la bonne tolé­rance exclu­si­ve­ment.
2ème Phase : Véri­fier s’il corrige correc­te­ment les effets de la maladie, les varia­tions, les tâton­ne­ments en matière de poso­logie. Il s’agit de volon­taires malades qui n’en reti­re­ront pas de béné­fice direct.
3ème Phase : Véri­fier son effi­ca­cité par rapport à d’autres médi­ca­ments semblables. Il s’agit d’un système en « double aveugle » : la véri­fi­ca­tion se fait auprès de deux groupes de malades l’un béné­fi­ciant de la nouvelle molé­cule l’autre gardant l’ancien trai­te­ment bien entendu sans que les patients ne le sachent. En cas de nouveau trai­te­ment, on utilise un Placebo.
Cette phase est indis­pen­sable mais tous les patients ne réagissent pas de la même manière ; les résul­tats sont donc à étudier avec précau­tion.
4ème Phase : Commer­cia­li­sa­tion après auto­ri­sa­tion de mise sur le marché qui demande au moins deux études posi­tives de phase 3.

L’ensemble de ce processus relève de la conven­tion d’Helsinki au niveau inter­na­tional et de la loi Huriez de fin 80 : les volon­taires doivent être informés, donner leur consen­te­ment ; la recherche doit être suivie par des centres spécia­lisés qui béné­ficie de « Comité Consul­tatif de Protec­tion de la Recherche en Biologie » CCPRB.

Il arrive que, après la mise sur le marché, quelques malades réagissent néga­ti­ve­ment et viennent apporter des réponses inat­ten­dues des études en cours : ainsi le TASMAR ou le DEPRENYL.

Les proto­coles de recherche sont établis par le labo­ra­toire de recherche ; la tota­lité des frais inhé­rents à l’étude sont pris en charge par le promo­teur y compris les éventuels acci­dents de trajet qui ne sont pas imputés à la S.S.

On constate souvent des progrès pour les volon­taires même lorsqu’il s’agit de placebo : cela est sans doute lié au fait que l’on s’occupe parti­cu­liè­re­ment de la maladie pour lequel le patient parti­cipe à l’étude.

La neuro­sti­mu­la­tion :

On est aujourd’hui assez au point ; mais il faut rappeler qu’elle ne concerne qu’une toute petite partie de la popu­la­tion (moins de 5%). Pour­quoi ?
 – Le trai­te­ment médi­ca­men­teux est ample­ment suffi­sant.
 – La neuro­sti­mu­la­tion ne marche que sur certains cas.
 – La neuro­sti­mu­la­tion est un trai­te­ment agressif pour le cerveau.

On en maîtrise mieux les critères aujourd’hui et cela concerne plutôt les plus jeunes. Il faut, à ce propos, parler « des » et non « d’une » mala­dies de Parkinson.

Géné­ra­le­ment les trai­te­ments asso­ciés sont réduits mais pas complè­te­ment supprimés : il n’y a pas guérison mais amélio­ra­tion ; la maladie continue d’évoluer. Les neurones dopa­mi­ner­giques conti­nuent de disparaître.

Les recherches en cours aujourd’hui au plan international :

1. Iden­ti­fier les causes de la maladie : pour­quoi ces cellules meurent-​​elles plus vite chez certaines personnes que chez les autres ?
2. Qu’est ce qui se passe dans le cerveau ? Améliorer les symp­tômes sans provo­quer de dyski­né­sies ; comprendre comment ça marche.
3. Tenter de réparer avec des greffes : deux études améri­caines laissent planer un doute quant à cette piste de recherche, leurs résul­tats n’étant pas signi­fi­ca­tifs.
4. Un grand espoir : les cellules souches.

Ques­tions de l’assemblée :

Vos recherches ont-​​elles des inci­dences sur d’autres mala­dies, P.S.P. par exemple ?

La maladie de Parkinson étant rela­ti­ve­ment simple dans son déve­lop­pe­ment, en comprendre les méca­nismes aide bien évidem­ment à comprendre les phéno­mènes en jeu dans des mala­dies plus complexes.

Y a-​​t-​​il des recherches sur les condi­tions de vie des malades ?

Un projet ambi­tieux est en cours sur la créa­tion d’un grand réseau pour une étude très large sur : les situa­tions évène­men­tielles, la géné­tique, la pharmacocinétique.

Y a-​​t-​​il suffi­sam­ment de moyens pour la recherche fonda­men­tale et la recherche clinique ?

Pour la recherche clinique, bien évidem­ment se sont les labo­ra­toires qui prennent en charge les frais de celle-​​ci. Par contre, cette année nous consta­tons un « gel » de 30% des crédits consa­crés à la recherche : les meilleurs éléments partent donc à l’étranger pour­suivre leurs études ce qui va provo­quer un retard impor­tant de la recherche en France.

Qu’en est-​​il des nutri­ments tirés de la Papaye qui seraient soutenus par le profes­seur MONTAGNE ?

Il n’y a pas d’étude cette nature et le médecin personnel du pape affirme qu’il n’est pas concerné par ces articles sensa­tion­na­listes. Il s’agit d’une vaste fumisterie !

Les problèmes éthiques du clonage thérapeutique ?

La posi­tion fran­çaise va ralentir la recherche et n’empêchera pas les recherches en la matière dans d’autres pays. Il est normal de prendre son temps pour éviter les dérives mais le clonage théra­peu­tique est indis­pen­sable pour avancer dans la connais­sance. Il faut éviter de soutenir les charlatans.

Compte rendu établi par Jean GRAVELEAU, direc­teur de publication.

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