Ne pas être qu'un "patient" ...

Le CECAP

Comité d’entente et de coor­di­na­tion des asso­cia­tions de parkin­so­niens
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Asso­cia­tion de Parkin­so­niens de Charente
Mme Carmen Demaille — Argence 16430 Champ­niers
Tél : 05 45 69 98 32

Asso­cia­tion de Parkin­so­niens du Finis­tère (GP29)
Mme Émilienne Six — Larvor Huella — 29460 Logonna Daou­las
Tél/​fax : 02 98 20 61 85
E-​mail : gp29@altern.org

Asso­cia­tion de Parkin­so­niens d’Ille et Vilaine
Mr Jean Claude MORAINES — 52 av. de Cara­deuc — 35510 CESSON-​SEVIGNE
tél 02 99 83 25 22 ou 0 878 322 679
E.mail jean-claude.moraines@orange.fr

Mr Jean Maigné 29 rue des violettes 35132 VEZIN LE COQUET
tél/​fax 02 99 64 56 51
E-​mail : apiv@wanadoo.fr

Asso­cia­tion de Parkin­so­niens de la Manche
Mr Daniel LE BEURIER — 37 rue des Dunes 50230 AGON COUTAINVILLE
tél : 02 33 46 87 75
E-​mail : apmanche@orange.fr

Asso­cia­tion de Parkin­so­niens du Limou­sin
Mr Bernard GEFFFRAY — 7 route de Mont Ceix — 19370 CHAMBERET
tél/​fax : 05 55 98 15 82
E-​mail : henri.minaret@wanadoo.fr /​ jean.gandois@orange.fr

Mr Henri Mina­ret — Bellac
tél : 05 55 68 08 62
E-​mail : henri.minaret@wanadoo.fr

Asso­cia­tion de Parkin­so­niens des Côtes d’Armor
Mr Sylvain BIELLE — 9 rue Pasteur — 22950 TREGUEUX
tél : 02.96.71.19.52
E-​mail : s.bielle@laposte.net

Asso­cia­tion de Parkin­so­niens de l’Hérault
Mr Jean Dagany
tél 04 67 25 10 67 ou 06 14 86 16 85
E-​mail — jeannot@dagany.com

Asso­cia­tion de Parkin­so­niens de Loire Atlan­tique
Mr Guy SEGUIN — 14 rue de La Barbi­nais — 44100 NANTES
tél/​Fax : 02.40.48.23.44
E.mail : ass.adpla@wanadoo.fr

Asso­cia­tion de Parkin­so­niens du Morbi­han
Mr Alain Kervella — 18 allée du Pargo — 56000 VANNES
tél : 02 97 63 15 64
E-​mail : lanigalain@wanadoo.fr

Mme Fran­çoise Vignon
21 rue de Belle­vue — 56000 VANNES
tél : 02 97 47 65 30
E-​mail : francoise.vignon@free.fr

Asso­cia­tion de Parkin­so­niens des Deux-​Sèvres
Mme Nicole Duret — 7 alllée Bains de Canes — 79000 BESSINES
tél — 05 49 09 10 54
E-​mail : nicole.imenez@orange.fr

Mr Raoul Grif­fault — 13 rue de la moinau­de­rie — 79120 LEZAY
tél/​fax : 05 49 29 41 51
E-​mail : raoul.griffault@tele2.fr

Les différents soins de support

A côté des soins contre les douleurs, la réédu­ca­tion précoce, l’acquisition d’une tech­nique de relaxa­tion…

l — La préven­tion de la déshy­dra­ta­tion
L’importance de la préven­tion de la déshy­dra­ta­tion est capi­tale chez les parkin­so­niens : en dehors et dès l’apparition d’une affec­tion inter­cur­rente ou d’une aggra­va­tion de la mala­die neuro­lo­gique.

L’hypotension ortho­sta­tique en est un des premiers symp­tômes. Elle néces­site une prise en charge dyna­mique recom­man­dant :
une surveillance perma­nente de la prise orale de bois­sons en stimu­lant et aidant le patient à boire à heure régu­lière et l’administration -si nécessaire- des supplé­ments hydriques par voie paren­té­rale en privi­lé­giant des apports simples faci­le­ment adap­tables en fonc­tion de l’évolution

2 — La préven­tion de la consti­pa­tion
La préven­tion de la consti­pa­tion par l’hydratation, l’administration systé­ma­tique de laxa­tifs doux, la mobi­li­sa­tion et éven­tuel­le­ment de petits lave­ments lors de passage diffi­cile. La place du kiné est impor­tante dans la préven­tion de la consti­pa­tion.

3 — Les risques de chute
La chute repré­sente une des premières causes d’hospitalisation des patients. Elle a plusieurs causes et rare­ment unique­ment liée au parkin­so­nisme. L’évaluation fonc­tion­nelle du patient à l’aide d’une échelle loco­mo­trice comme l’échelle de Tinetti permet de mieux détailler les facteurs en cause et d’orienter la réédu­ca­tion.
La mise en évidence d’un syndrome de désa­dap­ta­tion psycho­mo­trice post-​chutes est essen­tielle.

4 — La poly­mé­di­ca­tion
La poly­mé­di­ca­tion est un élément à prendre en consi­dé­ra­tion. Souvent elle résulte de l’addition de médi­ca­ments lors de problème ponc­tuel non suivi du retrait lors de sa réso­lu­tion.
Au-​dessus de 5 spécia­li­tés diffé­rentes, les compli­ca­tions iatro­gènes sont très fréquentes. Il est donc néces­saire d’envisager régu­liè­re­ment l’arrêt de certaines médi­ca­tions et de se limi­ter aux produits essen­tiels. Cet aspect est crucial chez les patients parkin­so­niens déjà soumis à une théra­pie lourde pour leur affec­tion neuro­lo­gique.

5 — Les escarres
La fréquence signi­fi­ca­tive d’escarres de décu­bi­tus s’explique par les facteurs de risque comme la déshy­dra­ta­tion, la dénu­tri­tion et l’immobilisation asso­ciée à une aggra­va­tion de la rigi­dité dès une désta­bi­li­sa­tion provo­quée par une affec­tion inter­cur­rente.
Les mesures de préven­tion doivent être renfor­cées.

6 — L’état confu­sion­nel
L’état confu­sion­nel est la première cause d’hospitalisation des patients parkin­so­niens âgés. Souvent on retrouve dans l’histoire clinique un évène­ment soit inter­cur­rent, soit lié à une modi­fi­ca­tion vers le haut des doses d’anti-parkinsoniens. Il faut se rappe­ler qu’au fur et à mesure du vieillis­se­ment, s’installent des troubles de la plas­ti­cité céré­brale qui exposent le patient à des épisodes confu­sion­nels de causes multiples de type méta­bo­lique, infec­tieux, cardio-​vasculaire, psycho­lo­gique (lors de chan­ge­ment d’environnement ou de perte d’un être cher, etc.), de douleurs….. A chaque fois l’hypothèse du rôle éven­tuel du trai­te­ment de l’affection neuro­lo­gique sera soule­vée surtout en cas de chan­ge­ment récent de poso­lo­gie. Une rééqui­li­bra­tion de celle-​ci vers le bas ou même un teste de wash-​out (arrêt provi­soire des médi­ca­ments) seront souvent tentés. Les neuro­lep­tiques seront dans la mesure du possible évités et seule­ment utili­sés en cas de néces­sité abso­lue.

La prise en charge des douleurs dans la maladie de Parkinson

Les signes de la Mala­die de Parkin­son Idio­pa­thique (MPI) sont clas­si­que­ment domi­nés par :

  • akiné­sie
  • hyper­to­nie
  • trem­ble­ment

La mala­die est la consé­quence directe de la dégé­né­res­cence de plusieurs voies neuro­nales du système nerveux central.

De multiples tableaux cliniques sont possibles où prédo­mine l’un ou l’autre de ces signes prin­ci­paux auxquels s’ajoutent des signes moins spéci­fiques.

La mala­die de Parkin­son peut s’accompagner :

- d’un syndrome dépres­sif avec troubles du sommeil
 — de tableaux doulou­reux complexes

La notion de sensa­tion doulou­reuse est évoquée dès 1817 par Char­cot dans sa descrip­tion de la mala­die. Il fait alors état de douleurs rhuma­tis­males sévères à très sévères pouvant précé­der les signes moteurs de la mala­die de Parkin­son.

La prise en charge de la douleur du patient parkin­so­nien pose un problème diag­nos­tique et théra­peu­tique diffi­cile. C es douleurs sont fréquentes et parfois sévères. Elles ajoutent un handi­cap supplé­men­taire qui altère la qualité de vie.

La douleur est rappor­tée par près de la moitié des patients.

Le syndrome doulou­reux
Dans 10 à 20% des cas, les douleurs annoncent la mala­die. Les douleurs peuvent se mani­fes­ter plusieurs années avant l’apparition des autres signes de la mala­die.

L’origine de ces douleurs reste très discu­tée.

L’intrication entre les diffé­rents tableaux doulou­reux suggère des méca­nismes variés.
Deux grands groupes de syndromes peuvent arti­fi­ciel­le­ment être sépa­rés.

  • Les douleurs spéci­fiques qui ont leur origine dans le cerveau en lien direct avec le défi­cit dopa­mi­ner­gique
  • Les douleurs d’origine péri­phé­rique, consé­quences rhuma­tis­males de la mala­die.

Avec le vieillis­se­ment, pas moins de 70% de patients géria­triques en hospi­ta­li­sa­tion aiguë expriment des douleurs confir­mées sur les échelles d’évaluation. Les mêmes obser­va­tions sont faites dans les services de moyen et long séjour. Ceci justi­fie une évalua­tion régu­lière des douleurs et le déve­lop­pe­ment de stra­té­gies théra­peu­tiques asso­ciant aux antal­giques et co-​analgésiques une prise en charge globale du patient par des tech­niques non médi­ca­men­teuses dont les diffé­rentes tech­niques de kiné­si­thé­ra­pie, la postu­ro­lo­gie, l’ergothérapie, la sophro­lo­gie ou d’autres méthodes de type bio-​feedback.

L’immobilisation entraî­nant des posi­tions vicieuses, le déve­lop­pe­ment d’escarres, les séquelles de chutes répé­tées doivent être pris en charge. Cepen­dant le Parkin­so­nisme peut s’accompagner de douleurs asso­ciées à la rigi­dité comme dans le cas de l’hémi rigi­dité en début de mala­die, en cas de sous dosage perma­nent avec accen­tua­tion de la rigi­dité, lors d’effet « off » (souvent le matin), ou comme consé­quence de dysto­nie doulou­reuse. Dans ces cas, une concer­ta­tion avec le neuro­logue est requise pour adap­ter le trai­te­ment anti-​parkinsonien. Le recours aux diffé­rents trai­te­ments contre les douleurs se fera après une évalua­tion très précise des douleurs et sur la base d’une prise en charge globale des patients

DOULEURS SPÉCIFIQUES DE LA MALADIE DE PARKINSON

I- Physio­pa­tho­lo­gie

Diverses recherches ont montré l’existence d’une rela­tion étroite entre défi­cit séro­to­ni­ner­gique central, douleur, dépres­sion et troubles du sommeil dans la MPI. Une acti­vité anor­male du système nerveux central est incri­mi­née dans l’émergence de certains tableaux doulou­reux. Il est à noter que ces mêmes douleurs sont retrou­vées chez des patients présen­tant un syndrome parkin­so­nien d’autre origine (syndromes parkin­so­niens médi­ca­men­teux (neuro­lep­tiques). Certaines douleurs font partie inté­grante de la MPI, en lien direct avec le défi­cit dopa­mi­ner­gique central.

Les bilans élec­tro­phy­sio­lo­giques (élec­tro­myo­gra­phie, poten­tiels évoqués) sont normaux, confir­mant l’intégrité du système nerveux péri­phé­rique.

Ces douleurs d’origine centrale sont très souvent ratta­chées aux fluc­tua­tions motrices, géné­ra­le­ment loca­li­sées du côté le plus akiné­tique et en période « off »

Il existe un équi­libre physio­lo­gique entre les systèmes dopa­mi­ner­giques, séro­to­ni­ner­giques et nora­dr­éner­giques égale­ment impli­qués dans les contrôles inhi­bi­teurs de la douleur. L’introduction de la L-​Dopa, trai­te­ment de base de la MPI, modi­fie cet équi­libre, pouvant de ce fait amélio­rer un certain nombre de douleurs.

LES MANIFESTATIONS DOULOUREUSES — ÉVA, SAINT-​ANTOINE, DOLOPLUS 2.

1- Les crampes fugaces
Elles sont souvent asso­ciées à des raideurs doulou­reuses et surviennent chez 30% des malades envi­ron. Elles ne sont pas secon­daires à l’apparition de contrac­tures et ne sont pas augmen­tées par le mouve­ment.
Elles sont de loca­li­sa­tion variable mais prédo­minent aux membres infé­rieurs, surtout du côté atteint, pouvant être reliées à un manque d’activité et de mobi­lité. Elles sont rare­ment bila­té­rales. Elles sont rappor­tées par les patients comme durables, pouvant varier entre un quart d’heure et une heure. Elles appa­raissent surtout dans la deuxième partie de la nuit.

Elles peuvent égale­ment appa­raître en cours de trai­te­ment (géné­ra­le­ment en fin de doses) et sont alors en rapport avec la dopa­thé­ra­pie.

Des douleurs muscu­laires plus diffuses sont parfois retrou­vées, prédo­mi­nant sur les muscles postu­raux. Elles sont fréquem­ment reliées à l’existence d’attitudes vicieuses secon­daires, aux posi­tions main­te­nues pendant les phases de blocage et à une hyper­to­nie muscu­laire asso­ciée. Elles surviennent surtout avant la prise des médi­ca­ments, notam­ment en fin de doses.

2- Les dysto­nies doulou­reuses
Sont présentes dans 40% des cas. La dysto­nie est un mouve­ment de torsion et/​ou d’inflexion soute­nues qui entraîne une atti­tude vicieuse et des défor­ma­tions. Elles peuvent être asso­ciées à des dyski­né­sies. Ces mouve­ments anor­maux invo­lon­taires sont parfois accom­pa­gnés de mani­fes­ta­tions telles que trans­pi­ra­tion, oppres­sion thora­cique ou angoisse .La douleur est proba­ble­ment liée aux contrac­tures muscu­laires qui sont en rapport avec les prises médi­ca­men­teuses : soit liées à une carence en dopa­mine, soit par surdo­sage, soit induites par l’utilisation chro­nique de dopa­mine et dispa­raissent alors à l’arrêt du trai­te­ment.
Elles peuvent surve­nir à l’installation des périodes de blocage (période off) surtout en fin de nuit et au réveil avant la première dose de L-​Dopa. La « dysto­nie du petit matin » est ressen­tie par près de 16% des patients. Il s’agit d’une contrac­ture des orteils en flexion pendant près de 15 minutes à une heure. Elle cède après la prise de L-​Dopa.

Les défor­ma­tions des mains et des pieds sont rela­ti­ve­ment fréquentes, dans les formes évoluées de la mala­die. Elles sont respon­sables d’une torsion doulou­reuse des doigts, touchant plus souvent le pied que la main, surtout du côté le plus atteint. Ces spasmes doulou­reux peuvent être brutaux, spon­ta­nés ou provo­qués par le mouve­ment. ils sont souvent brefs, de l’ordre de quelques minutes mais peuvent durer plusieurs heures Ils peuvent deve­nir perma­nents et rebelles à tous trai­te­ments. Diffé­rentes posi­tions du pied peuvent être obser­vées : pied varus équin surtout, flexion plan­taire ou dorsale, flexion des orteils (en griffes) ou exten­sion forcée du gros orteil. Elles peuvent être asso­ciées à une contrac­ture des muscles du mollet. La dysto­nie doulou­reuse du pied peut appa­raître avant toutes les autres mani­fes­ta­tions de la mala­die de Parkin­son.
Les défor­ma­tions peuvent deve­nir perma­nentes et évoluer vers des posi­tions fixées de trai­te­ment diffi­cile, elles touchent égale­ment les autres membres, le tronc, la nuque, la face et le cou.

L’évaluation de la dysto­nie impose une analyse soigneuse de ses rela­tions avec le trai­te­ment par L-​Dopa, tant sur le plan de sa chro­no­lo­gie que sur celui des doses. La « dysto­nie du petit matin » est le plus souvent dopa-​sensible. L’intensité des dysto­nies de la période « off » est dimi­nuée en rappro­chant les prises de la L-​Dopa. Les agents dopa­mi­ner­giques, y compris l’apomorphine sont effi­caces, de même que les anti­cho­li­ner­giques et le lithium.

Les injec­tions de toxique botu­lique ont une action sur les dysto­nies loca­li­sées.

3- Les Dyses­thé­sies
Elles sont fréquentes. Décrites depuis près d’un siècle.
Elles évoquent une origine dans le cerveau et sont une consé­quence directe de la mala­die de Parkin­son.
La descrip­tion est celle des douleurs neuro­pa­thiques par atteinte du système nerveux central ou péri­phé­rique.
Elles sont décrites comme des four­mille­ments et des pico­te­ments prédo­mi­nant dans les membres infé­rieurs, asso­ciés à une sensa­tion de piqûres ou d’élancements. Elles précèdent parfois de plusieurs années les mani­fes­ta­tions motrices et peuvent s’installer du côté opposé à celui atteint par la mala­die. La douleur survient essen­tiel­le­ment pendant les périodes « off » mais n’est pas toujours réduite par l’ajustement de la L-​Dopa. Elles sont parfois asso­ciées à des douleurs de type : sensa­tions de brûlures intenses, de serre­ment ou d’étau, parfois de froid ou de chaud. Ces douleurs sont évaluées sur le ques­tion­naire de Saint-​Antoine et leur trai­te­ment est fonc­tion de l’atteinte des fibres nerveuses.

4-​les Douleurs abdo­mi­nales ou épigas­triques
Elles exigent un bilan clinique précis.
Sensa­tion d’abdomen distendu et doulou­reux.
Elles surviennent prin­ci­pa­le­ment pendant les périodes « off » de la mala­die et dispa­raissent sous trai­te­ment. Elles doivent faire élimi­ner des douleurs de consti­pa­tion chro­nique, fréquente mais qui doivent être mieux préve­nues.
La préven­tion de la consti­pa­tion par l’hydratation et l’administration systé­ma­tique de laxa­tifs doux, la mobi­li­sa­tion à l’aide du kiné et de l’entourage et éven­tuel­le­ment de petits lave­ments lors de passage diffi­cile.

Il existe de la même façon des douleurs de la sphère géni­tale, notam­ment chez la femme : brûlures vagi­nales, sensa­tion d’engourdissements ou d’élancements. Un examen appro­prié aura soin d’éliminer une cause locale orga­nique.

5-​Les douleurs de la sphère oro-​pharyngée
Elles se mani­festent par des sensa­tions de brûlures des gencives, de la langue ou des joues, surve­nant en l’absence de patho­lo­gie locale. Elles peuvent simu­ler une glos­so­dy­nie idio­pa­thique ou une patho­lo­gie dentaire. Ces douleurs sont souvent décrites comme pulsa­tiles, asso­ciées à une sensa­tion de brûlure perma­nente dans le même terri­toire, le plus souvent en période « off »
Ces deux derniers types de douleurs peuvent être dû, dans certains cas, à un défi­cit en dopa­mine, alors amélioré par la prise de L-​dopa. Plus rare­ment, la douleur serait la consé­quence d’une hyper­sen­si­bi­lité des récep­teurs à la dopa­mine, celle-​ci appa­rais­sant à l’introduction du trai­te­ment dopa­mi­ner­gique. Elles sont égale­ment retrou­vées chez les patients présen­tant un syndrome parkin­so­nien lié à la prise de neuro­lep­tiques.

6-​Le syndrome des jambes sans repos (impa­tience)
Ces symp­tômes sont décrits comme des sensa­tions désa­gréables à type de four­mille­ments. Les jambes sont lourdes et doulou­reuses. Ils surviennent dans les membres infé­rieurs, au repos la nuit et dispa­raissent avec l’exercice obli­geant le patient à chan­ger constam­ment de posi­tion. Ils peuvent être respon­sables de troubles du sommeil. Ils sont amélio­rés par une prise de L-​dopa ou d’un agoniste dopa­mi­ner­gique au coucher.

II. LES DOULEURS SECONDAIRES

1- Les douleurs musculo-​squelettiques et arti­cu­laires. (60 à 70% des cas)
Elles sont essen­tiel­le­ment axées sur la colonne verté­brale, à type de cervi­cal­gies, de lombal­gies ou de lombo-​radiculalgies. Elles prédo­minent souvent du côté le plus atteint dans les formes akinéto-​hypertoniques, ou bien sont secon­daires aux rétrac­tions muscu­laires et aux anoma­lies postu­rales.

Les défor­ma­tions du rachis telles que scoliose et cyphose sont fréquentes dans l’évolution de la mala­die de parkin­son. La scoliose est plus fréquente avec une préva­lence évaluée à près de 70%. Le côté de la convexité semble sans rapport avec la laté­ra­li­sa­tion de la mala­die. Elle serait liée aux déséqui­libres postu­raux en rapport avec l’asymétrie de la MP. L’attitude clas­sique du patient est tête proje­tée vers l’avant. Dans certains cas, cette posi­tion est fixée. Dans d’autres cas, elle semble liée à la dysto­nie de la nuque et peut se modi­fier avec la posture, l’activité et les prises médi­ca­men­teuses. L’existence de douleurs de la colonne verté­brale doit faire recher­cher une patho­lo­gie rachi­dienne asso­ciée (hernie discale, canal lombaire étroit).
L’ostéoporose fréquente, prédis­pose aux frac­tures patho­lo­giques.

Le trai­te­ment de ce type de douleurs néces­site une évalua­tion rigou­reuse, un diag­nos­tic précis en retra­çant l’historique de la symp­to­ma­to­lo­gie, un examen clinique et des examens complé­men­taires y compris d’imagerie. Un avis ortho­pé­dique s’avère souvent indis­pen­sable.

Il faut dans tous les cas recher­cher une patho­lo­gie asso­ciée : arthrose fréquente, à l’origine d’un tableau doulou­reux précis. Une affec­tion rhuma­to­lo­gique d’origine méca­nique doit être recher­chée : douleurs cervi­cales thora­ciques ou lombaires devant être trai­tées pour leur propre compte. Des lésions arthro­siques peuvent toucher le genou (genou parkin­so­nien) avec limi­ta­tion de l’extension pouvant néces­si­ter une inter­ven­tion chirur­gi­cale (arthro­plas­tie).

En cas d’atteinte arti­cu­laire péri­phé­rique, l’épaule est fréquem­ment touchée, prin­ci­pa­le­ment dans les formes akinéto-​rigides : algo­dy­stro­phie de la cein­ture scapu­laire, capsu­lite rétrac­tile, préri­ar­thrite scapulo-​humérale. L’algodystrophie de l’épaule est la plus fréquente souvent inau­gu­rale précé­dant alors d’un an ou deux l’apparition de la MPI. Elle est en rapport avec des anoma­lies réac­tion­nelles du système nerveux auto­nome.
Elle est amélio­rée par la dopa théra­pie et la réédu­ca­tion bien faite qui doit être la plus précoce possible.

2 — les maux de tête (cépha­lées)
touchent envi­ron 35 % des patients soit plus que ce que l’on observe dans une popu­la­tion contrôle. Leur rela­tion avec la mala­die de Parkin­son n’est pas clai­re­ment établie. Les maux de tête sont souvent derrière la tête occipito-​nuquales, profondes et pulsa­tiles. Elles sont souvent asso­ciées à une sensa­tion de chape de plomb sur les épaules. Elles peuvent être tran­si­toires appa­rais­sant le matin et sont alors sensibles à la prise de dopa­mine.

Les douleurs d’origine centrale direc­te­ment liées à la MP, sont ratta­chées aux fluc­tua­tions motrices présentes du côté le plus akiné­tique. E!les sont souvent inter­mit­tentes, mal loca­li­sées. Leur évolu­tion est variable. Elles sont accen­tuées en période de blocage et en cas de dépres­sion sévère. Elles surviennent surtout chez lez patients les plus jeunes, habi­tuel­le­ment dépri­més et sont asso­ciées à des troubles du sommeil. Elles peuvent dispa­raître sans raison et réap­pa­raître quelques mois plus tard.

III. LE TRAITEMENT.

La prise en charge d’un tableau doulou­reux chez un patient parkin­so­nien est diffi­cile. Les douleurs spéci­fiques de la mala­die et celles d’origine rhuma­tis­male sont large­ment intri­quées. Le choix du trai­te­ment doit s’appuyer sur l’examen médi­cal, l’évaluation précise des douleurs et le type de la douleur. L’établissement d’un calen­drier est essen­tiel pour essayer de mettre en rela­tion douleur, période on-​off et prise médi­ca­men­teuse en cours.

Dans tous les cas, la réédu­ca­tion précoce (plusieurs tech­niques existent) visant à l’amélioration des postures, les massages, la physio­thé­ra­pie à base d’ultrasons et l’application de chaleur locale sont des éléments essen­tiels de la prise en charge de la MP.

Les tensions muscu­laires sont levées par des manœuvres d’étirement des muscles contrac­tés et par des massages loco­ré­gio­naux myore­laxant et antal­giques. L’action séda­tive recher­chée est cepen­dant de courte durée.

Les tech­niques de relaxa­tion favo­risent repos et sommeil.

La ther­mo­thé­ra­pie garde sa place comme trai­te­ment antal­gique adju­vant, notam­ment dans les mani­fes­ta­tions doulou­reuses d’origine ostéo-​articulaire. L’expérience montre que les sensa­tions désa­gréables consé­cu­tives à l’inactivité et à l’immobilité sont sensi­ble­ment atté­nuées par l’activité physique et la pratique régu­lière d’exercices.

  • La cryo­thé­ra­pie
  • La micro kiné­si­thé­ra­pie
  • Les correc­tions postu­rales

L’adaptation du trai­te­ment spéci­fique de la MP avec aména­ge­ment dans les horaires de prise et modi­fi­ca­tion des doses avec recours à des formes retard pour permettre la réédu­ca­tion des fluc­tua­tions motrices au cours du rythme nycthé­mé­ral et de ce fait amélio­rer les douleurs. Ceci doit se faire avec le neuro­logue.

1 — Le recours à l’utilisation d’agoniste dopa­mi­ner­gique, et notam­ment l’apomorphine sous-​cutanée est souvent utile. Cet agoniste spéci­fique de la dopa­mine présente une affi­nité impor­tante pour les récep­teurs dopa­mi­ner­giques Dl et D2. utilisé en injec­tion sous cuta­née discon­ti­nue, son délai d’action est rapide : 10 à 15 minutes et sa durée d’action courte : 45 à 120 min. Elle peut être utili­sée en perfu­sion conti­nue à l’aide d’une pompe. Elle est surtout effi­cace sur les périodes « off ». Elle est aussi préco­ni­sée dans le trai­te­ment des akiné­sies nocturnes, des dysto­nies mati­nales et des spasmes et douleurs dans le syndrome des jambes sans repos.

2 — Les anti-​dépresseurs tricy­cliques notam­ment ceux à média­tion mixte nora­dr­éner­gique et séro­to­ni­ner­gique, ont un effet sur les douleurs d’origine centrale.
Ces molé­cules agissent égale­ment sur le syndrome dépres­sif sous jacent qui doit être systé­ma­ti­que­ment recher­ché (HADS, PENN STATE ). Le trai­te­ment est débuté à faible dose pour être augmenté progres­si­ve­ment jusqu’à la poso­lo­gie adap­tée, ce qui permet une titra­tion indi­vi­duelle du produit utilisé. Le patient reçoit au préa­lable une infor­ma­tion claire quant à la durée du trai­te­ment et sur le risque d’apparition d’effets secon­daires, ces derniers pouvant entraî­ner un chan­ge­ment de molé­cules ou l’interruption du trai­te­ment.

3 — La sophro­lo­gie

4 — La prise en charge par le psycho­logue

5 — La prise en charge par un socio­logue

6 — La morphine peut être justi­fiée chez certains patients résis­tant aux théra­peu­tiques précé­dentes. Son action est supé­rieure à celles des antal­giques du palier 1. Il faut préve­nir d’emblée les effets secon­daires par des trai­te­ments adju­vants adap­tés afin d’améliorer la tolé­rance et donc l’observance aux théra­peu­tiques propo­sées.

7 — Le trai­te­ment clas­sique d’une patho­lo­gie rhuma­tis­male rachi­dienne cervi­cale ou lombaire ou péri­phé­rique se révèle souvent utile : AINS, infil­tra­tion arti­cu­laire de corti­coïdes et réédu­ca­tion. La chirur­gie ortho­pé­dique peut être néces­saire dans les formes évoluées. La réédu­ca­tion doit être précoce en période post­opé­ra­toire car le risque de rétrac­tion tendi­neuse ou muscu­laire est fréquent.

8 — Le myore­laxants : le baclo­fène a une effi­ca­cité prou­vée sur les dysto­nies doulou­reuses.

9 — La toxine botu­lique est utili­sée en injec­tion locale pour le trai­te­ment des dysto­nies doulou­reuses. Ces injec­tions de toxines semblent effi­caces dans le trai­te­ment des contrac­tures muscu­laires doulou­reuses accom­pa­gnant les dysto­nies avec régres­sion des douleurs et de la dysto­nie dans tous les cas. Les muscles pouvant être injec­tés de toxines sont sélec­tion­nés par le kiné­si­thé­ra­peute et le méde­cin sur leur aspect au moment de la dysto­nie.

10 — Les anes­thé­siques locaux en injec­tion : géné­ra­le­ment il s’agit d’une série de trois ou quatre points injec­tés à la fois.

L’imagerie fonctionnelle et la maladie de Parkinson

Ce texte relate l’intervention du Dr Cathe­rine Cheze-​Le Rest, méde­cin au service de méde­cine nucléaire au CHU de Brest – lors de notre confé­rence sur la douleur dans la mala­die de Parkin­son du 9 octobre 2004.
Ecrit par Michelle Galès, il a été revu et corrigé par le Docteur Cheze-​Le Rest

Les symp­tômes tels que les trem­ble­ments, l’akinésie, l’hypertonie révèlent à 80% la mala­die de Parkin­son.

Pour aider le diag­nos­tic clinique, on fait un test à la L-​Dopa pour faire une cota­tion du sujet. Lorsqu’on donne 100 – 200 mg de L-​Dopa, le test est posi­tif si on observe une amélio­ra­tion de 50% du score.

Dans la mala­die de Parkin­son, des neurones à dopa­mine dispa­raissent, d’où néces­sité de dopa­mine.

En image­rie fonc­tion­nelle, on injecte une substance radio­ac­tive par voie intra­vei­neuse pour étudier un organe. Il n’y a pas de prépa­ra­tion parti­cu­lière. Pas de précau­tion parti­cu­lière avant l’examen, inutile d’être à jeun. La substance injec­tée émet des rayon­ne­ments. Ces examens sont des scin­ti­gra­phies. Il y a autant de scin­ti­gra­phies qu’il y a de substances à injec­ter. Elles se font en service de méde­cine nucléaire.

Pour détec­ter la mala­die de Parkin­son, plusieurs cibles sont à étudier :
1.Les neurones qui fonc­tionnent avec de la dopa­mine, pour poser le diag­nos­tic de mala­die de Parkin­son.
2. Les douleurs muscu­laires, sque­let­tiques et arti­cu­laires : scin­ti­gra­phies osseuses afin d’éliminer les mala­dies asso­ciées (image­rie fonc­tion­nelle osseuse).

Pour étudier les neurones fonc­tion­nant avec la L-​Dopa on utilise une substance, la Fluo­ro­dopa. Après la période de fixa­tion du produit, la scin­ti­gra­phie permet­tra de détec­ter s’il y a ou non mala­die de Parkin­son, car la dopa­mine sera plus faible. Cette image­rie permet de suivre le pour­cen­tage de perte de neurones à dopa­mine. Ainsi chez un parkin­so­nien débu­tant, on pourra remar­quer moins de 30% de perte avant que ne se mani­festent les premiers signes cliniques. Sur les patients Parkin­so­niens décla­rés, on constate en moyenne 50% de perte, allant jusqu’à 90% de perte en stade termi­nal.

Il existe une alter­na­tive à la fluo­ro­dopa pour le diag­nos­tic : la scin­ti­gra­phie au Dats­can. Le scan­ner est utile pour diag­nos­ti­quer les mala­dies asso­ciées mais pas pour le diag­nos­tic du Parkin­son.

La Dats­can donne les mêmes images que précé­dem­ment. Il n’est pas néces­saire d’interrompre les trai­te­ments. Et là encore, pas de prépa­ra­tion ni de précau­tion parti­cu­lière avant l’examen, si ce n’est que sur place, une heure avant, on donne une substance pour bloquer la thyroïde qui, sinon, sera marquée avec de l’iode. Pour l’examen, on fait l’injection intra­vei­neuse du produit au pli du coude (comme pour une prise de sang) et on attend 2 ou 3 heures pour lais­ser au produit le temps d’aller s’accumuler au niveau des neurones.

Cet examen se déroule allongé sur une table rigide, en posi­tion immo­bile pendant 45 minutes. Pour la machine, la tempé­ra­ture de la salle est main­te­nue à 20°C.

L’examen est indo­lore (si ce n’est la piqûre du début) sans effet secon­daire. Sur pres­crip­tion médi­cale, il est pris en charge à 100% par la Sécu­rité Sociale.

L’examen se fait avec une substance radio­ac­tive. Il n’y a aucun risque d’effets secon­daires au niveau céré­bral (avec cet examen, on irra­die deux fois moins qu’avec un scan­ner).
Quand on suspecte une mala­die de Parkin­son : à l’apparition des premiers symp­tômes, quand le diag­nos­tic est encore incer­tain, l’examen est anor­mal et plus on fait cet examen, plus on remarque que les anoma­lies sont évidentes, car les clichés anor­maux le restent.

L’examen sert donc à poser le diag­nos­tic.

Image­rie fonc­tion­nelle des os : scin­ti­gra­phie osseuse

En cas de problèmes ostéo-​articulaires, on va utili­ser une substance qui va se placer sur l’os seule­ment.

Les douleurs ostéo-​articulaires :
 — sont le plus souvent axiales : cervi­cal­gies, dorsal­gies…
 — elles sont parfois liées à une patho­lo­gie asso­ciée : arthrose, tendi­nite…
 — parfois elles sont aussi péri­phé­riques.

Pour l’examen, on injecte un produit au pli du coude, on attend 2 à 3 heures pour que le produit soit capté sur les os. L’enregistrement des images peut être centré sur une zone parti­cu­lière, doulou­reuse ; on place alors le détec­teur sur cette zone. Cet enre­gis­tre­ment peut aussi se faire de la tête aux pieds. Chaque image dure 3 minutes, 30 minutes pour le corps entier.

On demande au patient de boire pendant l’attente pour que le produit ne s’accumule pas mais au contraire soit éliminé le plus vite possible par les reins.

L’examen se fait en consul­ta­tion externe. La prise en charge est de 100% dès lors qu’elle a été pres­crite.

Algo­dy­stro­phie
Elle cause de vives douleurs au niveau des arti­cu­la­tions qui peuvent aussi être gonflées, coin­cées. On rencontre beau­coup ce problème.

Avec cet examen, on peut diag­nos­ti­quer une algo­dy­stro­phie quand le produit s’accumule très vite au niveau des arti­cu­la­tions.

Frac­tures
Cet examen permet de confir­mer les frac­tures que l’on ne voit pas bien sur une radio­gra­phie. Par contre, une scin­ti­gra­phie osseuse ne permet pas de voir les problèmes muscu­laires ou tendi­neux puisque seul le sque­lette est visible.

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