Groupe Parkinson 29

Association de parkinsoniens du Limousin (ADPL)

Publié le 27 septembre 2009 à 08:55

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

L’article suivant d’ADPL nous a été transmis pour le dernier journal malheu­reu­se­ment nous n’avions plus de place pour l’insérer. Nous prions nos amis de bien vouloir nous excuser et répa­rons aujourd’hui ce contretemps .

Rapide regard sur l’année 2008
L’année a débuté, pour notre asso­cia­tion avec la mise en place, en janvier, d’une perma­nence à la MDPH (Maison Dépar­te­men­tale des Personnes Handi­ca­pées de Haute-​​Vienne)
Cette perma­nence est tenue par un membre de l’association (la plupart du temps par notre dévouée secré­taire Marie-​​Cécile), le troi­sième vendredi de chaque mois.

En février, la dégus­ta­tion de la tradi­tion­nelle Galette des Rois avait permis de réunir une tren­taine d’adhérents. Une causerie sur l’orthophonie, assurée par Madame Teysan­dier Maury, s’ensuivait.

En mars, deux membres du Bureau ont assisté à une réunion orga­nisée par la CAF, ayant pour but d’informer les asso­cia­tions sur la mise en place, à la MDPH, d’une bonne infor­ma­tion. Cette dernière permettra aux béné­fi­ciaires et utili­sa­teurs de consulter leurs dossiers à la CAF, mais aussi d’obtenir des infor­ma­tions auprès de divers autres orga­nismes ( CPAM, URSSAF, MSA, «ANPE, ASSEDIC» ces deux dernières ayant fusionné sous le vocable de Pôle Emploi ….)

Le 23 mai se tenait notre Assem­blée Géné­rale : trente adhé­rents présents porteurs de vingt-​​et-​​un pouvoirs. Au cours de cette séance était élu un Conseil d’Administration composé de 13 membres.

Le 10 juin à la Faculté de Phar­macie de Limoges, nous étions 4 membres adhé­rents d’ADPL à parti­ciper à une réunion animée par Madame le Profes­seur CHULIA, pour élaborer un proto­cole d’accord, permet­tant de déve­lopper le procédé d’Optimisation des trai­te­ments anti-​​parkinsoniens. Les deux étudiants en phar­macie, char­gées de présenter une thèse sur le procédé, étaient égale­ment présentes.

Puis à la rentrée en octobre, étaient orga­nisée une causerie sur l’alimentation dans la maladie de Parkinson. Elle était assurée par Madame MEUNIER, diété­ti­cienne.

Au cours de cette réunion, Bernard Geffray et moi-​​même avons été amenés à ouvrir une discus­sion sur l’ajustement des trai­te­ments. J’ai pour ma part exposé cette méthode d’utilisation de la «feuille de calcul» mis au point par Pierre LEMAY et utilisée avec succès par le Docteur LALLEMENT.

Ce procédé que je teste depuis trois ans main­te­nant avec les conseils de P. Lemay est abso­lu­ment remar­quable. Il résulte, faut-​​il le rappeler, des travaux de recherche qu’ont mené conjoin­te­ment : Bernard GEFFRAY, Pierre LEMAY, Emile RAINON avec la colla­bo­ra­tion active de Colette VEGUER. Ils ont fait là un travail consi­dé­rable permet­tant d’améliorer la qualité de vie des malades parkin­so­niens, tout en évitant le surdo­sage, donc une réduc­tion des effets néfastes pour la santé.

Dommage que cette méthode ne soit pas davan­tage utilisée par les Neurologues.

Enfin notre «Réseau Soli­da­rités» dont la mission est de visiter nos adhé­rents avait comp­ta­bi­lisé fin décembre dernier 31 visites. Si l’on consi­dère que nos adhé­rents se répar­tissent géogra­phi­que­ment de la façon suivante : Haute-​​Vienne : 49, Corrèze : 8 – Creuse : 2, Dordogne : 1, nous faisons appel à toutes les bonnes volontés pour conti­nuer notre mission consi­dérée comme l’un des plus impor­tantes parmi celles que nous nous sommes fixées.

Henri MINARET

Association solidarités Parkinson 93

Publié le 27 septembre 2009 à 08:48

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

Nous sommes une petite asso­cia­tion consti­tuée d’adhérents atteints de la maladie de Parkinson, de leur famille, aidants, sympa­thi­sants et amis. Nous remer­cions vive­ment le CECAP d’avoir permis notre adhé­sion car nous pour­sui­vons les mêmes objec­tifs dont les prin­ci­paux sont :

• Informer sur les ques­tions concer­nant la maladie.
• Déve­lopper des rela­tions avec les profes­sion­nels de santé.
• Améliorer la vie quoti­dienne des malades et de leurs aidants.
• Briser l’isolement en orga­ni­sant des réunions amicales et en appor­tant aide, soutien et solidarité.

La propo­si­tion d’adhésion au CECAP a été approuvée à l’unanimité au cours d’une Assem­blée Géné­rale où les statuts de celle-​​ci ont été lus intégralement.

Cher­chant à nous faire connaître un peu plus sur le dépar­te­ment de Seine Saint Denis, nous orga­ni­sons des confé­rences et expo­si­tions et tenons un point info sur un marché : nous parti­ci­pons à des brocantes, orga­ni­sons lote­ries et tombolas au cours desquelles nous distri­buons de la docu­men­ta­tion; le tout étant fait par des bénévoles.

Les béné­fices permettent de financer nos diffé­rentes activités.

La prési­dente, Lucie Michèle SALENTINY

Association de parkinsoniens des Deux Sèvres (APDS)

Publié le 27 septembre 2009 à 08:44

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

Nous avons pris nos quar­tiers d’été. Nous avons changé d’air, bref nous nous sommes ressourcés Certains ont même très sérieu­se­ment travaillé à l’élaboration de notre site. Ce qui est récon­for­tant c’est que chacun apporte sa petite pierre à l’édifice et peu à peu il commence à prendre forme.

D’autres ont réalisé une plaquette d’information sur l’association, plaquette qui permettra de mieux nous faire connaître auprès du grand public. Cette plaquette a demandé beau­coup de travail collectif

Une bonne nouvelle n’arrivant jamais seule : la ville de NIORT va aider les handi­capés dans leurs dépla­ce­ments. Il suffira de télé­phoner quelques jours à l’avance pour aller chez le spécia­liste ou tout autre chose pour qu’on vienne vous cher­cher et que l’on vous ramène : pour toute infor­ma­tion : appelez le 05 49 09 10 54

Le 17 octobre grand concours de belote et tombola dont les béné­fices iront à la recherche. Venez nombreux avec vos amis.
Nicole DURET

Association de parkinsoniens du Morbihan (A.D.P.M)

Publié le 27 septembre 2009 à 08:37

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

Fin Mai à CRAC’H, nous avons accueilli nos adhé­rents au restau­rant «Le TOURBILLON»  pour l’Assemblée Générale.

Les divers rapports ont été adoptés à l’unanimité, les projets étudiés et retenus. Le Bureau et les Membres actifs recon­duits pour un an.

Cette réunion se clôtu­rait par un déli­cieux repas, et un petit présent pour chacun.

Le 3 Juin, avec les autres asso­cia­tions de CECAP, nous étions invités à visiter les locaux de l’INSERM à NANTES.

Cela nous a permis de rencon­trer les Profes­seurs LESCAUDRON et DERKINDEREN ainsi que leurs équipes de chercheurs.

Nous avons pris connais­sance des résul­tats de leurs recherches.

Un projet auquel nous nous sommes asso­ciés, vient de voir le jour à LANESTER. Il s’agit de créer un pôle d’entraide neuro­lo­gique au service des malades touchés par une affec­tion neuro-​​dégénérative (Maladie d’Alzheimer, de Parkinson, Sclé­rose en plaques) de leurs familles, des profes­sion­nels de santé, des struc­tures existantes.

Chaque Asso­cia­tion a un repré­sen­tant au Conseil d’Administration. La mise en route de cette chaîne d’entraide se met en place doucement.

Merci à nos adhé­rents pour leur colla­bo­ra­tion à l’enquête « Vivre avec PARKINSON » Ces témoi­gnages et réflexions permet­tront d’établir un livre blanc qui sera remis aux pouvoirs publics.

BONNE RENTREE A TOUS.

Fran­çoise VIGNON

Association de Parkinsoniens de Loire-​​Atlantique (ADPLA)

Publié le 26 septembre 2009 à 09:41

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

C’est la fin de l’été et ça sent la rentrée ! N’est-ce pas ?

L’ADPLA était un petit peu en vacances après quelques inter­ven­tions auprès des Centres de Forma­tion et d’Aides-soignants en juin et juillet; le SSIAD au Cellier, l’ADAR de la région d’Ancenis, l’AFPA de St Nazaire en autres, et aussi après avoir fini la saisie des ques­tion­naires (nous avons reçu 39 réponses et je remercie tous ceux qui ont fait l’effort de le remplir).

La rentrée effec­tive se fera avec le CA du 5 septembre. La semaine suivante, nous aurons le plaisir de partager une journée de détente et de décou­vrir la jolie ville de Clisson et le pays du muscadet.

Avec le CLIC de Vertou, nous avons programmé une confé­rence grand public sur la maladie de Parkinson, pour le mercredi 9 décembre à 14H30; elle sera animée par le Profes­seur Derkin­deren.

Je ne sais si la rentrée sera chaude mais le calen­drier est bien chargé…

Guy SEGUIN

Association de Parkinsoniens d’Ille et Vilaine (APIV)

Publié le 26 septembre 2009 à 09:36

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

L’Association s’étant engagée à prendre en charge l’organisation de la Semaine de vacances à Erquy, il avait été décidé de ne pas faire notre sortie annuelle pour ne pas mettre en diffi­culté la tréso­rerie avec des dépenses supplémentaires.

Sur propo­si­tion de Marie-​​Thérèse et de son fils Xavier, il a été orga­nisé une journée pique-​​nique à Gévezé, à l’étang des Gaudais, à 25 km de Rennes, dans la propriété mise à notre dispo­si­tion pour cette rencontre amicale et conviviale.

Une cinquan­taine de parti­ci­pants ont apprécié cette initia­tive qui a été un moment de détente, d’échanges et de décon­trac­tion, faisant un peu oublier le fardeau de Monsieur Parkinson que nos malades et leurs aidants doivent supporter chaque jour.

La journée a été une réus­site, le temps nous a laissé profiter du pique-​​nique, avec grillades offertes par les proprié­taires des lieux et les apports complé­men­taires orga­nisés par les membres de notre Association.

L’orage, en fin de journée, n’a pas troublé la bonne humeur et a même donné un souvenir supplé­men­taire à cette rencontre très appré­ciée de tous. Un grand merci à toutes les personnes qui ont su orga­niser cette fête origi­nale dans un lieu campa­gnard ravissant.

Nos remer­cie­ments à Marie-​​Thérèse et Xavier pour leur apport moral propice à une décon­trac­tion bien­venue avant les vacances de chacun.

Pendant cette période en demi-​​sommeil, des membres du C.A., surtout de la commis­sion «Anima­tion», n’ont pas chômé pour la prépa­ra­tion de la semaine de vacances d’Erquy. En effet, une nouvelle rencontre a été effec­tuée auprès du direc­teur du site pour affiner les derniers réglages de cette semaine que nous comp­tons rendre la plus agréable possible auprès de tous les parti­ci­pants. Que ce soit une semaine de détente, de joie pour tous et de retrou­vailles pour certains.

Les points rencontres ont repris dès le début septembre et les diffé­rentes acti­vités (gymnas­tique, repas en commun et chants clas­siques et de marins) égale­ment dans le courant du mois.

Il va falloir aussi reprendre la visite des malades qui ne peuvent se déplacer et qui attendent les bien­faits des contacts de chacun d’entre nous. N’oublions pas qu’une visite à ces personnes les comble de bonheur et que le moral s’en ressent.

Alors, au travail pour une parfaite réus­site de la reprise des acti­vités et de la semaine de détente à Erquy. Bon courage à tous.
 
Jean-​​Claude MORAINES.

Association de parkinsoniens de l’Hérault (APH)

Publié le 26 septembre 2009 à 09:31

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

L’Association Parkinson Hérault de plus en plus organisée.

Nos acti­vités en 2008 ont été variées et régu­lières. En 2009 elles s’annoncent encore plus impor­tantes, visites aux Parkin­so­niens qui ne se déplacent pas, goûters débats très animés.…

Le 8 Avril nous avons rencontré le personnel hospi­ta­lier et des familles de malades dans le hall du Centre Hospi­ta­lier de BÉZIERS où nous nous étions installés pour la journée.

Nous avons préparé une sortie cham­pêtre à la manade de Mr Margé qui se propose de nous y accueillir, personne très connue de notre région (et d’ailleurs) éleveur de taureaux de corrida, direc­teur des célèbres arènes de Béziers devenu adhé­rent et dona­teur de notre Asso­cia­tion par un vécu personnel familial.

Notre devise : LA VIE EST UN DÉFI .….… Nous, nous avons décidé de le relever et de réussir afin de ne pas laisser la maladie prendre le dessus.

Le 17 juin, c’est avec un grand plaisir que l’association Parkinson Hérault a été reçue par M. Robert MARGE qui nous a grand ouvert les portes de la manade… C’est avec malades et amis ou conjoints accom­pa­gnants qu’il nous a menés parmi ses très beaux chevaux et impres­sion­nants taureaux.

Après un excellent repas chacun y est allé de ses ques­tions sur l’amour de ses bêtes de combats, sur ce choix de vie, etc… L’ambiance chaleu­reuse et détendue nous a fait oublier un temps nos soucis de santé. M. MARGE, avec le grand cœur qu’il nous a donné à voir, nous a assuré de son soutien, ce dont nous ne doutons pas.

Pour nous malades, des moments comme celui-​​ci sont très impor­tants, au cours d’une journée cela permets de ne pas se laisser dominer par la maladie.

M. MARGE ayant eu un geste encore plus géné­reux à l’égard de notre asso­cia­tion en nous faisant un don, c’est avec plaisir qu’il en devenu membre d’honneur.

Nous ne manque­rons pas de vous tenir au courant de nos prochains projets que nous comp­tons mener à bien.

Nous rappe­lons aux personnes touchées par la maladie de Parkinson qu’elles peuvent nous contacter au 04 67 98 36 75 ou au cour­riel : lyriapark@free.fr

Ne restez pas seuls face à la maladie : en parler pourra vous aider.

Lyria ARGENTO

GP29 — Association des parkinsoniens du Finistère

Publié le 26 septembre 2009 à 09:20

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

Les vacances sont termi­nées. C’est la rentrée avec plusieurs mani­fes­ta­tions prévues .

• le dimanche 27 Septembre à 16h, un concert de chant choral «la clé des chants»au profit de la recherche, programmé par notre équipe de Morlaix.
• le mercredi 30 Septembre à 14h30 à l’espace culturel à Saint Renan, une confé­rence sur la maladie orga­nisé par le CLIC en parte­na­riat avec le GP29. Elle sera animée par le docteur Bellard, neuro­logue à l’hôpital des armées à Brest.
• une autre confé­rence est prévue fin Octobre.
• des ateliers de «pratique corpo­relle construc­ti­viste» et de «Mind­ful­ness » ou de pleine conscience fonc­tionnent depuis le 23 Avril (voir article page 15).
• les points rencontre de Brest, Quimper, Morlaix, Quim­perlé ouvrent leurs portes chaque mois à partir de Septembre. N’hésitez pas à nous rejoindre.
• 40 malades ont rempli le ques­tion­naire des états géné­raux. Nous devons en tirer des conclu­sions pour le Finis­tère et aller présenter ce travail au conseil général.

Claire Ducros

Association de Parkinsoniens des Côtes d’Armor (APCA)

Publié le 26 septembre 2009 à 09:06

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

La saison s’est achevée le 30 Juin par un pique nique convi­vial à Paimpol. Une tren­taine de membres étaient présents ce jour là dont le Docteur Leduc avec lequel nous avons pu aborder diffé­rents sujets médicaux.

Nous avons le regret de vous annoncer le décès de Madame Yvette LEMEUR, épouse de notre secré­taire. L’association était présente aux obsèques.

Septembre, point de départ pour la reprise des prin­ci­pales acti­vités.
Les cours de gymnas­tique conti­nue­ront à être assurés dans les lieux habi­tuels, Trégueux, Lannion et Paimpol.

L’assemblée géné­rale du CECAP, fin Septembre en Côtes d’Armor, sera l’occasion de retrouver les membres des divers départements.

L’APCA continue ses inter­ven­tions auprès de l’AFPA, des écoles d’infirmières, et des lycées formant du personnel médico social afin d’informer et de mieux faire connaitre notre maladie.
Nous avons appris l’arrivée sur notre dépar­te­ment d’une nouvelle neuro­logue, le docteur DENYS Violaine à Quintin.

D’autre part nous avons la chance d’avoir main­te­nant dans le dépar­te­ment deux ortho­pho­nistes diplô­mées qui pratiquent la méthode LSVT, qui en quelques séances permet d’améliorer la voix et le niveau sonore des patients.

L’APCA sera présente aux forums des asso­cia­tions début Septembre à Trégueux, Lannion, Lanvollon

Nous espé­rons que notre présence sera l’occasion de faire savoir qu’une asso­cia­tion existe et que celle-​​ci est ouverte à tous. Sur les 1400 personnes atteintes de la maladie de parkinson, seule­ment 7% y adhère.

Bonne rentrée à tous

N’hésitez pas à prendre contact avec les membres du bureau pour tous renseignements

Sylvain BIELLE

Nouvelles de l’Association de Parkinsoniens de la Charente (APC)

Publié le 26 septembre 2009 à 09:01

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

C’est avec émotion et tris­tesse que nous avons appris le décès le 28 mai de notre amie Jean­nine Simonet après de longues années de souf­france. Active et Combat­tante devant la maladie, elle a été pendant plusieurs années la secré­taire, puis la tréso­rière de notre Asso­cia­tion; inter­rompue dans sa tâche par l’aggravation de la maladie. Une foule nombreuse assis­tait aux obsèques.
Les dons recueillis — 2520 euros — ont été versés au profit de la recherche.
A Michel son époux qui l’a tant aidée et soutenue a cours de ce si dur combat, nous présen­tons nos condo­léances attristées.

Nous venons égale­ment d’apprendre le décès le 8 Août de Monsieur Bernard DURAND. Agé seule­ment de 57 ans, il était adhé­rent de notre Asso­cia­tion. Que Liliane son épouse soit assurée de notre soutien dans ces moments diffi­ciles.
Nous restons à son écoute pour l’aider et la soutenir dans ces moments difficiles.

Le vendredi 29 mai, c’est devant un audi­toire très attentif (environ une quaran­taine de personnes) que le Docteur PIN Neuro­logue au CHU d’ANGOULÊME a tenu un colloque médical au cours duquel de nombreuses ques­tions lui ont été posées. Il sait être à l’écoute de chacun, et ses réponses, malgré la réalité, savent nous récon­forter. Nous le remer­cions de sa dispo­ni­bi­lité pour notre asso­cia­tion, bien que son emploi du temps soit très chargé.

Le 8 juillet nous avons effectué une sortie à ROULLET et nous avons dégusté un excellent repas en commun; nos amis des Deux Sèvres se sont joints à nous; nous avons passé un après midi très convi­vial qui s’est terminé sous les ombrages du parc du restau­rant, et là, comme d’habitude, quelques acteurs « habi­tuels » nous ont fait rire avec des sketches, et puis d’autres avec des chan­sons. Ce sont vrai­ment des moments extraordinaires.

Notre prochaine réunion aura lieu le 3 septembre.

Le 5 septembre, à CHAMPNIERS, aura lieu le forum des Asso­cia­tions auquel nous parti­ci­pe­rons; nous y instal­le­rons un stand où nos adhé­rents expo­se­ront divers produits confec­tionnés par eux ( confi­tures, tableaux, brode­ries ‚etc..)
le but de notre parti­ci­pa­tion est de nous faire connaître et collecter par nos ventes l’argent réservé pour la recherche.

Le dimanche 20 septembre , nous orga­ni­sons à la salle des fêtes de FLEAC un après midi théâ­tral que nous souhai­tons réussi.

Carmen DEMAILLE,  Ass Parkin­so­niens de la Charente

Courrier du lecteur

Publié le 26 septembre 2009 à 08:51

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

Chère Jacque­line,

Sous le titre «Une retraite bien méritée», Jean Grave­leau nous fait part, dans le dernier Parkin­so­nien Indé­pen­dant, de ton désir de «souf­fler» et de te mettre progres­si­ve­ment «sur la touche».

Tout comme Jean nous allons beau­coup regretter ton absence au poste que tu occupes à la rédac­tion, compo­si­tion, mise en pages, de notre revue. Revue que tu as vu naître et grandir, que tu as choyée, presque comme ton enfant. Nous nous nous sommes tous ensemble battus à tes côtés pour qu’elle soit tota­le­ment indé­pen­dante et le reflet, le trait d’union de nos associations.

Au fil des années elle a pris une réelle impor­tance, au point qu’elle te demande un énorme travail, tota­le­ment béné­vole, faut-​​il le souli­gner. Nous compre­nons bien évidem­ment ton choix à faire valoir ce droit bien légitime.

Alors ma chère Jacque­line, le Président sortant de l’association du Limousin, que je suis, le Conseil d’Administration réuni récem­ment et tous nos adhé­rents tenons à te féli­citer et te remer­cier pour la débauche d’énergie dont tu as fait preuve tout au long de ces 10 années. Tu as marqué de ton empreinte d’une manière indé­lé­bile notre journal. Nous ne pouvons pas l’oublier.

Nous te disons donc bonne retraite et tous nos vœux amicaux et affec­tueux t’accompagnent.

Bernard Geffray

Exposition aux pesticides et maladie de Parkinson : le lien confirmé chez les agriculteurs français

Publié le 26 septembre 2009 à 08:46

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

Une équipe de cher­cheurs de l’unité Inserm « Neuroé­pi­dé­mio­logie » et de l’UPMC montre que l’exposition aux pesti­cides double quasi­ment le risque de survenue de la maladie de Parkinson parmi les agri­cul­teurs. Ce risque augmente avec le nombre d’années d’exposition et, chez les hommes, est prin­ci­pa­le­ment lié à l’usage d’insecticides, notam­ment de type orga­no­chloré. Ces résul­tats, qui posent égale­ment la ques­tion du rôle d’une conta­mi­na­tion rési­duelle de la popu­la­tion géné­rale par ces pesti­cides,  sont publiés en ligne dans Annals of Neuro­logy.

La maladie de Parkinson est la deuxième maladie neuro­dé­gé­né­ra­tive la plus fréquente, après la maladie d’Alzheimer. On admet que, dans la plupart des cas, elle trouve son origine dans une combi­naison de facteurs de risque géné­tiques et environnementaux.

Parmi les facteurs d’environnement suspectés, des études épidé­mio­lo­giques ont montré une asso­cia­tion entre la survenue de la maladie de Parkinson et une expo­si­tion profes­sion­nelle aux pesti­cides. Toute­fois, aucune famille de pesti­cides n’a pu être spéci­fi­que­ment mise en cause et le rôle du niveau d’exposition n’a pas été étudié (rela­tion dose-​​effet).

En colla­bo­ra­tion avec la Mutua­lité sociale agri­cole (MSA), une équipe de cher­cheurs de l’Inserm et de l’UPMC (Univer­sité Pierre et Marie Curie) a étudié un groupe de 224 patients atteints de maladie de Parkinson, qu’ils ont comparé à un groupe de 557 personnes non malades, toutes affi­liées à la MSA, de même âge et sexe et habi­tant dans le même département.

L’exposition aux pesti­cides durant toute la vie profes­sion­nelle des parti­ci­pants a été recons­ti­tuée de manière très détaillée à l’occasion d’entretiens avec des méde­cins du travail de la MSA permet­tant de recueillir un grand nombre d’informations telles que la surface des exploi­ta­tions, le type de cultures et les pesti­cides utilisés, le nombre d’années et la fréquence annuelle d’exposition, ou encore la méthode d’épandage.

Les résul­tats montrent que les patients atteints de maladie de Parkinson avaient utilisé plus souvent des pesti­cides et durant un plus grand nombre d’années que les témoins; les cher­cheurs ont alors estimé que les agri­cul­teurs exposés aux pesti­cides avaient un risque presque deux fois plus élevé de déve­lopper la maladie de Parkinson que ceux qui n’en utili­saient pas.

Parmi les prin­ci­pales familles de pesti­cides, les cher­cheurs ont mis en évidence chez les hommes atteints un risque jusqu’à 2,4 fois plus élevé que chez les témoins pour les insec­ti­cides de type orga­no­chloré. Cette famille de pesti­cides qui regroupe par exemple le lindane et le DDT a été large­ment utilisée en France entre les années 1950 et 1990 et se carac­té­rise par une persis­tance dans l’environnement de nombreuses années après l’utilisation. Les cher­cheurs précisent toute­fois qu’on ne peut pas, à partir de ces résul­tats, exclure l’implication d’autres types de pesti­cides moins fréquem­ment utilisés.

Les auteurs soulignent alors l’importance de l’éducation des utili­sa­teurs profes­sion­nels de pesti­cides à un meilleur usage et la mise en place de mesures de protec­tion des travailleurs agricoles.

Enfin, au-​​delà du rôle de l’exposition aux pesti­cides à des niveaux élevés en milieu profes­sionnel, ces résul­tats soulèvent la ques­tion des consé­quences d’une expo­si­tion à plus faibles doses. Des études complé­men­taires seront néces­saires pour répondre à cette question.

Pour en savoir plus :

• Annals of Neuro­logy : http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/122322358/PDFSTART
• Cher­cheur : Alexis Elbaz – Unité Inserm 708 Neuroé­pi­dé­mio­logie Hôpital de la Salpé­trière —  47 bd de l’Hôpital 75651 Paris Cedex 13 – Tel : 01 42 16 25 40 alexis.elbaz@upmc.fr

Programme troubles affectifs dans la maladie de Parkinson

Publié le 26 septembre 2009 à 08:18

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

Clinique de l’Humeur de l’hôpital de Quim­perlé
Actuel­le­ment, il est clas­sique de décrire la maladie de Parkinson idio­pa­thique comme l’association de signes moteurs et de signes non moteurs. Si les signes moteurs sont bien connus, lenteur d’initiation et d’exécution des mouve­ments, rigi­dité muscu­laire et trem­ble­ment asymé­trique; les signes non-​​moteurs commencent à être mieux pris en compte, au premier rang desquels se trouvent asso­ciés à des signes diges­tifs, urinaires, des signes neuro­psy­chiques compre­nant des phases dépres­sives majeures, mineures, des moments d’anxiété, des troubles de la person­na­lité, des hallu­ci­na­tions visuelles, parfois des troubles du sommeil ou l’apathie fréquem­ment rencontrée.

Le programme conçu par la Clinique de l’Humeur de l’hôpital de Quim­perlé pour les patients présen­tant une maladie de Parkinson idio­pa­thique pose l’hypothèse d’une rela­tion entre les signes non-​​moteurs et les signes moteurs avec un double objectif :

• Premiè­re­ment d’améliorer voire de prévenir des signes non-​​moteurs de type neuro­psy­chiques en parti­cu­lier l’anxiété, la dépres­sion parfois l’apathie,
• Deuxiè­me­ment de pouvoir proposer à partir de ce travail psychique un trai­te­ment physique amélio­rant l’efficience des séquences motrices en complé­ment de la pharmacologie.

Ce programme se déroule les jeudis en 2 séances sur une période de 8 semaines. La première séance comprend un atelier dit de Pratique Corpo­relle Constructiviste.

A partir d’une redé­cou­verte de l’espace corporel, l’espace péri­cor­porel est investi par des séquences de mouve­ments sans exercer sa force, souples et rythmés par l’inspiration et l’expiration. Ces mouve­ments ne se font pas contre résis­tance de façon à pouvoir être enchaînés, fluides : un premier mouve­ment est décou­vert, puis un second, puis un troi­sième et ensuite l’ensemble de ces trois mouve­ments sont enchaînés sans pause. Ils sont réalisés dans un rythme proposé par les deux temps de la respi­ra­tion : l’inspiration et l’expiration.

En effet la deuxième séance proposée de mind­ful­ness, c’est-à-dire de pleine conscience, permet d’apprendre aux sujets la médi­ta­tion centrée sur la respi­ra­tion et la possi­bi­lité de mobi­liser par un acte volon­taire toute son atten­tion dans l’instant présent. Cette possi­bi­lité de mobi­liser toute son atten­tion dans l’instant présent permet l’amélioration de l’acte moteur et pour certains patients, comme l’expérience a pu nous le démon­trer, la possi­bi­lité même d’un déblocage.

Ces deux séances sont aussi l’occasion de discuter avec les théra­peutes compre­nant un infir­mier psychia­trique, un psycho­mo­tri­cien, un psychiatre et un psycho-​​gériatre, de nombreux échanges sur la physio­pa­tho­logie, sur la gestion des émotions, sur la compré­hen­sion des signes cliniques et en parti­cu­lier sur l’apathie, syndrome gênant qui ne permet pas au sujet de débuter un acte moteur complexe dirigé vers un but.

La possi­bi­lité pour le sujet de se posi­tionner en pleine conscience (mind­ful­ness) lui permet de mobi­liser toutes ses capa­cités atten­tion­nelles pour exploiter ses capa­cités motrices du moment au mieux, en parti­cu­lier dans des actes moteurs complexes et dirigés par un but.

Ce premier groupe de 5 patients, les aidants natu­rels étant conviés aux séances de mind­ful­ness, a permis de mettre en évidence l’ensemble des béné­fices de cette approche, béné­fices moteurs puisque certains ont diminué leur trai­te­ment phar­ma­co­lo­gique et béné­fices psycho­lo­giques, non seule­ment sur la possi­bi­lité nouvelle de mieux s’investir dans un certain nombre d’activité, mais aussi de pouvoir s’inscrire dans une démarche de bien être avec, ou malgré, la maladie de Parkinson idiopathique.

C’est donc un message plein d’espoir qui nous porte à proposer le déve­lop­pe­ment de ce programme avec les aidants, et les asso­cia­tions de familles et de patients.

Docteur B. PLACINES, Docteur T. BONVALOT — Joël ROULLEAUX, Gwénola MELAINE, Brigitte CONAN, Pierre VIGIER, Céline VIGIER, Armelle CORDIER

Témoi­gnage de Didier qui a parti­cipé au programme de soins «troubles affec­tifs et maladie de Parkinson» à Quim­perlé dans le Finistère :

Au début des cours pratiques à la «  clinique de l’humeur », à Quim­perlé, rien ne bougeait. Mon compor­te­ment était toujours le même : réac­tion néga­tive, sans moti­va­tion, manque de confiance en moi. J’étais le plus souvent dans le refus.

Je peux témoi­gner. Au fil des cours, diffé­rents points ont changé.

J’ai pris conscience de ma respi­ra­tion. J’ai appris à écouter mon corps, à être dans le moment présent, à être libre, à ne pas refuser les diffé­rents mouve­ments, à me dire que tout cela est bon pour moi.

Je bouge beau­coup plus, j’essaie de ne pas me préci­piter, de ne pas vouloir faire plusieurs choses en même temps, de me redresser, de marcher la tête haute, d’être moi-​​même, de respirer plei­ne­ment. J’ai aussi appris à analyser pour­quoi je disais non, à ne plus être mal à l’aise.

J’ai trouvé dans ce programme de soins une moti­va­tion pour essayer de briser cette muraille que je dresse entre les gens et moi. Ces cours m’ont fait du bien .D’être partant m’a surpris.

Je me libère de cette peur qui est en moi. Je me dis : vis, respire plei­ne­ment pour toi parmi les autres, pour ton bien être… dans la bonne humeur.
Didier N

Si vous désirez vous inscrire dans le «Programme Troubles Affec­tifs dans la maladie de Parkinson» prenez contact en appe­lant le : 02 98 96 63 51

Le Mouvement comme traitement chez le patient parkinsonien. De l’empirisme aux premières preuves scientifiques !

Publié le 25 septembre 2009 à 23:29

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009
Dr J-​​E. VANDERHEYDEN, Neuro­logue
Unité Parkinson, Char­leroi

Le cerveau ne doit pas être consi­déré comme un organe figé, déter­miné et déter­mi­nant mais bel et bien comme une struc­ture dyna­mique, en constante recons­truc­tion.
(LOTSTRA, 2007)

1. Intro­duc­tion
La notion de Mouve­ment tel qu’envisagé ici porte bien la majus­cule dans la mesure où il est compris, à l’instar de la défi­ni­tion de la santé par l’OMS, selon trois pôles déter­mi­nants et indis­so­ciables : le physique, le mental et le social (62).

L’adage bien connu «Bougez-​​vous, ça fait un bien fou» résume tous les aspects favo­rables qu’ils soient physiques ou psychiques du mouve­ment. Que ce soit pour une bonne fonc­tion cardio-​​pulmonaire (25,66) ou améliorer l’équilibre ainsi que masse et force muscu­laires (66) ou encore prévenir et lutter contre l’ostéoporose (67), la surcharge pondé­rale (25), le diabète (29), le cancer du sein (4) –surtout si les femmes pratiquent l’exercice physique autour de la cinquan­taine (63) – …, l’activité physique, voire spor­tive est actuel­le­ment reconnue comme utile à la santé tant au plan physique qu’au plan mental.

En effet, d’une part, la réper­cus­sion sur le cœur et les muscles entraîne une meilleure condi­tion physique et fait baisser la tension arté­rielle (78,85) : géné­ra­le­ment, dans ces études, l’intensité de l’exercice physique est moyenne (petit essouf­fle­ment permet­tant la parole), la durée d’environ 30 à 60 minutes –plus courte si patient plus âgé (66)– et en fréquence de 3 à 5 fois /​ semaine mais la régu­la­rité prime sur l’intensité (12), du moins chez les personnes âgées.
De plus, bouger les jambes épiso­di­que­ment lors de voyages prolongé en posi­tion assise est bien reconnu comme facteur préventif des phlé­bites alors que séden­ta­rité et immo­bi­lité sont des facteurs de risque importants.

D’autre part, les exer­cices physiques –pour autant qu’ils ne soient pas exces­sifs, ni épuisants mais d’intensité moyenne à raison d’environ 5 x 30 minutes /​ semaine (25,66)– sont favo­rables à la santé mentale et permettent d’améliorer l’anxiété et la dépres­sion (17), le sommeil (19), l’autisme (84) et favo­risent l’abstinence chez l’alcoolique grâce entre autres à la produc­tion de neuro­trans­met­teurs céré­braux spéci­fiques type endor­phine, taurine (80) et endo­can­na­bi­noïdes (73).

De plus, la quan­tité d’énergie dépensée quoti­dien­ne­ment pour les acti­vités est asso­ciée à un plus faible risque de morta­lité chez les personnes âgées en bonne santé (57; 66). Cet effet est durable (8) car une étude cali­for­nienne a comparé 500 joggeurs de 50 ans et plus à 400 sujets contrôles : après 19 ans de suivi, on a observé parmi les coureurs réali­sant en moyenne 4 heures à progres­si­ve­ment 1h20 d’exercice par semaine, 15% de décès contre 34% dans le groupe contrôle.

2. Ce concept de Mouve­ment est-​​il appli­cable à la maladie de Parkinson ?
De manière empi­rique au contact des patients (actifs versus non-​​actifs) et compte tenu des effets béné­fiques géné­raux de l’activité physique, on pour­rait penser que le Mouve­ment est aussi favo­rable pour le patient parkin­so­nien. James Parkinson lui-​​même répond à la ques­tion en signa­lant dans son ouvrage prin­cipal (65) qu’en déses­poir d’un trai­te­ment médi­ca­men­teux un tant soit peu effi­cace, le mouve­ment (et parti­cu­liè­re­ment la marche) pouvait soulager les trem­ble­ments, d’autant que ceux-​​ci prédo­minent au repos. Lui-​​même et ses succes­seurs ont d’ailleurs proposé comme premier trai­te­ment aux trem­ble­ments et impa­tiences des membres, la fameuse «rocking chair» image 1. Cepen­dant, le patient parkin­so­nien est mal placé pour réaliser un maximum de mouve­ments à visée théra­peu­tique dans la mesure où sa maladie consiste surtout en une perte de l’initiation du mouve­ment avec réduc­tion globale des mouve­ments, surtout des mouve­ments auto­ma­tiques au début puis aussi des mouve­ments volon­taires, condam­nant le patient à réaliser volon­tai­re­ment et de manière concen­trée, voire décom­posée tout mouve­ment, perdant entre autres la capa­cité de réaliser deux mouve­ments en même temps. De plus, non seule­ment le nombre de mouve­ments est réduit mais les mouve­ments rési­duels deviennent aussi beau­coup plus lents !

En outre, Charcot J-​​M. et Richer P. (Hôpital La Salpê­trière, Paris) ont bien démontré, à la fin des années 1800, toujours sans médi­ca­tion spéci­fique, l’évolution rapide de la stature du parkin­so­nien vers un tonus fléchis­seur excessif à tous les niveaux : nuque, épaules, coudes, poignets, doigts, hanches, genoux, chevilles, … avec dépla­ce­ment du centre de gravité vers l’avant et risque plus élevé de chutes (cfr image 2 démon­trant une patiente de Charcot après environ 5 ans d’évolution selon les archives de la Pitié-​​Salpêtrière, sculp­ture de Richer, environ 1880). On peut comprendre ici tout l’intérêt de lutter d’emblée contre ce tonus fléchis­seur excessif non seule­ment par médi­ca­ments (qui n’empêchent pas l’évolution au long cours) mais aussi et surtout par la réali­sa­tion régu­lière d’une gymnas­tique spéci­fique de toni­fi­ca­tion des muscles exten­seurs à tous les niveaux cités.

Depuis une dizaine d’années seule­ment, appa­raissent des résul­tats d’études scien­ti­fiques de plus ou moins grande valeur métho­do­lo­gique qui confirment les béné­fices de stimuler le patient parkin­so­nien au Mouve­ment . Il faut bien dire que ces études sont diffi­ciles à réaliser car il beau­coup plus facile de comparer les effets d’un médi­ca­ment que ceux d’un type d’activité physique dont la réali­sa­tion au cas par cas est soumise à de multiples variables (exigences ou méti­cu­lo­sité de la personne respon­sable; colla­bo­ra­tion variable du patient; type d’exercices, fréquence, durée, …) rendant diffi­cile de comparer des obser­va­tions sur base non iden­tiques (16). Dès lors, il faut se tourner vers des méta-​​analyses heureu­se­ment dispo­nibles tout récem­ment : leur revue, dans les pages qui suivent, nous permettra d’améliorer nos connais­sances et notre pratique de tous les jours !

Enfin, récem­ment, des modèles animaux y compris du syndrome parkin­so­nien (13,72,77,90) ont démontré un béné­fice de neuro­pro­tec­tion céré­brale (contre les mala­dies neuro­dé­gé­né­ra­tives) par l’un ou l’autre facteur de crois­sance neuronal = neuro­tro­phique, tel que le GDNF généré grâce à l’activité physique (cfr encart n° 1). S’intéresser à ces aspects fonda­men­taux est égale­ment utile pour mieux comprendre et dès lors agir !

3. Le mouve­ment normal et le mouve­ment optimal
Dans la vie de tous les jours, nos mouve­ments sont géné­ra­le­ment normaux, ce qui ne veut pas dire opti­maux. En effet, à l’occasion, nous sommes obligés de répéter un mouve­ment afin de le réaliser correc­te­ment. Le mouve­ment optimal est illustré par nos élites spor­tives ou musi­ciennes, par exemple, qui néces­sitent d’inlassables heures de répé­ti­tion afin d’obtenir le mouve­ment «parfait » ! Le mouve­ment est donc amélioré par l’apprentissage et la répé­ti­tion : la commande centrale du mouve­ment s’améliore grâce à la neuro­plas­ti­cité au niveau cortical mais aussi et surtout, dans les ganglions de la base qui contrôlent le mouve­ment (31, 53, 64), sans exclure un béné­fice dans la réali­sa­tion (péri­phé­rique) du mouve­ment, ne fut-​​ce que par un déve­lop­pe­ment trophique optimal de la musculature.

Les muscles doivent rester en mouve­ment pour ne pas s’atrophier.
(Hippocrate)

En effet, tout mouve­ment dépend (21, 31,64)

• d’une commande centrale : le neurone-​​moteur cortical dit pyra­midal, descen­dant sur le second neurone-​​moteur médul­laire, engendre le mouve­ment mais le contrôle de celui-​​ci dépend du système dit extra­py­ra­midal (cervelet; et ganglions de la base = struc­tures neuro­nales du centre du cerveau dont font partie le noyau sous-​​thalamique, la substance noire et sa cible, le striatum) et
• d’une struc­ture péri­phé­rique ostéo-​​articulaire et musculo-​​tendineuse.

La Figure 1 nous rappelle cet enchaî­ne­ment entre l’organisation centrale (boucle cortico-​​striato-​​corticale, contrôlée par la voie nigro-​​striée dopa­mi­ner­gique) et péri­phé­rique (neurones-​​moteurs médul­laires inner­vant les muscles) démon­trant l’importance de l’une comme de l’autre. En effet, même si la commande centrale est parfaite, il n’y a pas de mouve­ment (suffi­sant) si la muscu­la­ture est absente (ou pauvre). Il est donc impor­tant de rappeler –et ceci n’est pas sans consé­quence au niveau théra­peu­tique– qu’il faut veiller non seule­ment à ce que la commande céré­brale fonc­tionne bien (par exemple dans le cas du patient parkin­so­nien, en donnant les médi­ca­tions dopa­mi­ner­giques néces­saires), mais il faut égale­ment suivre de près la fonc­tion péri­phé­rique et parti­cu­liè­re­ment, la trophi­cité muscu­laire parfois défaillante ou bien la struc­ture ostéo-​​articulaire parfois doulou­reuse : le piège théra­peu­tique est de ne pas se rendre compte de ce type de problème spéci­fique et d’augmenter les médi­ca­tions à visée centrale avec parfois des effets secon­daires non négli­geables ! Une bonne colla­bo­ra­tion entre neuro­logues, rhuma­to­logues et reva­li­da­teurs est donc souhaitée, si possible en trans­dis­ci­pli­naire c’est-à-dire : examiner ensemble pour agir en bonne concer­ta­tion et, dès lors, avec meilleure efficacité !

Quant au feed-​​back cortical par la répé­ti­tion du mouve­ment, il sert de support à l’apprentissage et à l’optimisation du mouve­ment grâce à la neuro­plas­ti­cité dont les méca­nismes sont de mieux en mieux connus (27, 53, 83) :

• à court terme : phos­pho­ry­la­tion de canaux ioniques et mobi­li­sa­tion de récep­teurs synaptiques
• à long terme : nouvelles épines dendri­tiques neuro­nales (Figure 1) dont l’expression est régulée par des modi­fi­ca­tions d’état de fonc­tion­ne­ment de gènes (épigé­né­tique d’ordre envi­ron­ne­mental) : un facteur trans­crip­tionnel agis­sant sur l’ADN neuronal ( la Cyclic-​​AMP Respon­sive Element Binding-​​protein) étant sensi­bi­lisé par l’apprentissage (répé­ti­tions de mouve­ments), expli­quant entre autres les progrès des spor­tifs par l’entraînement régu­lier (image 3).

Cet effet de l’apprentissage est lié (27) à l’activation d’autres struc­tures dopa­mi­ner­giques (aire motrice supplé­men­taire = cortex pré-​​moteur) mieux préser­vées chez les parkin­so­niens ce qui permet d’expliquer leurs capa­cités rési­duelles d’apprentissage ou de compen­sa­tion par la répé­ti­tion d’exercices.

4. Les pertur­ba­tions du mouve­ment chez le patient parkin­so­nien

4. 1. Origine hors système nerveux

1. Causes envi­ron­ne­men­tales telles que la pseudo-​​ankylose (immo­bi­lité)
   Outre les varia­tions clima­tiques, parti­cu­liè­re­ment les tempé­ra­tures trop froides ou trop chaudes, le parkin­so­nien voit ses symp­tômes aggravés par l’émotion, la fièvre, le stress, le manque de sommeil … Mais c’est surtout la pseudo-​​ankylose liée à l’immobilité que nous voudrions mettre en exergue. En effet, la pseudo-​​ankylose consis­tant en l’enraidissement d’articulations, parti­cu­liè­re­ment des membres infé­rieurs dans le cadre d’une immo­bi­lité rela­ti­ve­ment prolongée, peut être prévenue si le patient est averti de ne pas s’asseoir dans des fauteuils profonds dont il aura diffi­cile à sortir. Le parkin­so­nien doit plutôt s’asseoir sur des chaises avec accou­doirs ou des fauteuils avec méca­nisme faci­li­tant le relevé. De cette façon, il pourra assez faci­le­ment se lever toutes les 30 minutes environ, un peu comme on le demande dans les avions, afin d’éviter toutes les compli­ca­tions de l’immobilité des membres infé­rieurs. Cette prise en charge est reconnue pour éviter les phlé­bites et concerne aussi le parkin­so­nien qui peut égale­ment rester parfois des heures assis dans la même posi­tion : il est, donc, fonda­mental de lui ensei­gner de bouger régu­liè­re­ment en se rele­vant de sa posi­tion assise, en faisant au moins quelques pas sur place, voire un dépla­ce­ment de quelques mètres afin d’éviter un enrai­dis­se­ment supplé­men­taire de ses arti­cu­la­tions sans rela­tion directe avec son affec­tion neuro­lo­gique et malgré un bon trai­te­ment médi­ca­men­teux de celle-​​ci (28).
2. Comor­bi­dités diverses
   Chez le parkin­so­nien, il existe de nombreuses co-​​morbidités : outre les aspects psychiques détaillés plus loin il faut retenir parti­cu­liè­re­ment les affec­tions rhuma­to­lo­giques suivantes : ostéo­po­rose et arthrose (81). Pour la première et dans une moindre mesure pour la seconde, il est bien reconnu que l’exercice physique est béné­fi­ciaire (67), non seule­ment par la préven­tion des chutes mais aussi par la mobi­li­sa­tion qui prévient l’ankylose arti­cu­laire et les douleurs asso­ciées, faisant parfois suite, dans ce contexte, à des frac­tures. Les douleurs arthro­siques mati­nales, parfois confon­dues avec une période «off», résistent à un test à la L-​​dopa et néces­sitent une mise en route progres­sive assortie de massages et/​ou mobi­li­sa­tions passives /​actives, sans exagération.

   Seule réserve à apporter à la stimu­la­tion aux mouve­ments : l’existence éventuelle d’une hypo­ten­sion ortho­sta­tique, fréquente compli­ca­tion due à la maladie et/​ou à ses trai­te­ments médi­ca­men­teux : la tension arté­rielle doit donc toujours être véri­fiée chez le patient parkin­so­nien en posi­tion assise mais surtout aussi en posi­tion debout afin d’exclure cette éventua­lité qui élimi­ne­rait évidem­ment tous les béné­fices des mouve­ments réalisés en posi­tion debout. Par ailleurs, si néces­saire, des exer­cices de gymnas­tique spéci­fiques à la posi­tion assise sont dispo­nibles (35).

4.2. Origine neurologique

1. Aspects centraux

   Nous repre­nons ici six symp­tômes moteurs prin­ci­paux du parkin­so­nien, dépen­dant surtout de l’insuffisance dopa­mi­ner­gique dans les ganglions de la base.

   • Le trem­ble­ment : symp­tôme cardinal ne concer­nant cepen­dant qu’environ 70% des patients. Ce trem­ble­ment prédo­mine donc au repos et est mani­fes­te­ment amélioré par le mouve­ment, ce qui permet de le diffé­ren­cier du trem­ble­ment d’action retrouvé géné­ra­le­ment dans d’autres patho­lo­gies telles que le trem­ble­ment essen­tiel. Les parkin­so­niens, malgré leur trem­ble­ment de repos, sont donc habi­tuel­le­ment d’excellents brico­leurs ! En effet, utiliser un tour­nevis ou un marteau ne leur pose pas de problème à moins qu’ils soient égale­ment atteints d’un trem­ble­ment d’action associé, rebelle aux trai­te­ments (environ 9% des cas).
   • En ce qui concerne la rigi­dité, typi­que­ment en roue dentée, elle est améliorée par des mouve­ments passifs ou actifs, réalisés en gymnas­tique et /​ ou kiné­si­thé­rapie spéci­fique à laquelle peut encore s’ajouter de l’hydrothérapie ou balnéo­thé­rapie (11,28,89)
   • Pour l’akinésie, c’est la répé­ti­tion des mouve­ments qui permet d’améliorer les schémas moteurs «englués» par le ralen­tis­se­ment de fonc­tion­ne­ment des noyaux gris de la base. Dès lors, s’il est vrai que le patient parkin­so­nien a diffi­cile à réaliser parfai­te­ment un premier mouve­ment, la répé­ti­tion du mouve­ment va lui permettre d’améliorer la préci­sion et l’amplitude de celui-​​ci. La recherche du mouve­ment optimal sera non seule­ment le but de la kiné­si­thé­rapie mais aussi de l’ergothérapie, actuel­le­ment reconnue et validée, à travers de nombreux exer­cices variés si possible ludiques pour être répétés régu­liè­re­ment (47-49-55-59), auxquels se rajoute actuel­le­ment la console WII (56).
   • Pour les troubles de la marche et de la posture : en ce qui concerne les troubles de la marche, ils sont sensibles au trai­te­ment dopa­mi­ner­gique mais encore une fois, les schémas moteur sont améliorés par la répé­ti­tion du mouve­ment et donc, des exer­cices régu­liers d’entretien de la marche visant parti­cu­liè­re­ment à lutter contre l’hyperadduction dange­reuse des pieds, visant par ailleurs à toni­fier les diffé­rences syner­gies d’extension que ce soit des membres infé­rieurs mais aussi du tronc afin de lutter contre la tendance au flessum des genoux et la tendance à l’antéflexion cervi­co­dor­sale est forte­ment souhai­table, que ce soit sous forme de gymnas­tique en auto­nomie selon des schémas d’exercices remis au patient ou dans les cas plus avancés, sous forme de kiné­si­thé­rapie spéci­fique (23,83) à laquelle s’ajoutera au besoin, surtout en hospi­ta­lier, la colla­bo­ra­tion d’un(e) ergo­thé­ra­peute et de diverses tech­niques telles que le stan­ding bar (image 4), appa­reil de re-​​verticalisation progres­sive (par sangles) utile, par exemple, après un alite­ment prolongé.

     En ce qui concerne les troubles postu­raux, ceux-​​ci sont peu sensibles au trai­te­ment médi­ca­men­teux, rentrant dans le cadre des symp­tômes pure­ment axiaux : leur amélio­ra­tion partielle du moins dépend dès lors d’une prise en charge symp­to­ma­tique par exer­cices d’équilibre et pour lutter contre la rétro­pul­sion, par le place­ment d’un supplé­ment de talon­nettes d’environ 1,5 cm à toutes les chaus­sures. Pour les problèmes d’antépulsion, l’utilisation d’une aide tech­nique telle que canne et surtout Rollator (10) est la solu­tion la plus recom­man­dable. Parti­cu­liè­re­ment, les tribunes non équipées de roues sont à décon­seiller chez les parkin­so­niens en raison de la néces­sité de devoir les soulever pour avancer. En effet, l’atteinte des schémas moteurs engendre la diffi­culté de réaliser deux actions en même temps, néces­si­tant de les décom­poser. Il est donc beau­coup plus facile pour un parkin­so­nien de pousser un Rollator qui avance sur ses roues-​​avant que de devoir, à chaque pas, soulever et avancer sa tribune = double action simul­tanée.
     Le freezing-​​on (piéti­ne­ment intem­pestif en cours de marche) ne peut être amélioré par médi­ca­tion mais par des conseils de type psycho-​​comportemental donnés par les soignants et des infor­ma­tions imagées ad hoc, parti­cu­liè­re­ment l’importance de lever le pied pour le re-​​démarrage (image 5). Des exer­cices physiques avec trucs et astuces utili­sant le rythme rédui­ront le coût atten­tionnel de la marche (2,7).

   • La dysar­thrie hypo­ki­né­tique : est une compli­ca­tion appa­rais­sant après environ 10 ans d’évolution. Elle est carac­té­risée par une dysphonie mono­tone mal arti­culée. La prise en charge insiste sur la toni­fi­ca­tion de la respi­ra­tion (muscle diaphrag­ma­tique surtout) et le forçage de la voix, comme dans la méthode de Lee Silverman, validée et objec­tivée par Liotti (35).
   • La dysphagie : autre compli­ca­tion tardive répon­dant, comme la précé­dente, de manière mitigée au trai­te­ment dopa­mi­ner­gique (patho­logie axiale). La prise en charge est ici orientée vers la réédu­ca­tion par la décom­po­si­tion du mouve­ment auto­ma­tique de déglu­ti­tion en réap­pre­nant et réali­sant volon­tai­re­ment les diverses phases (5,81).
2. Aspects péri­phé­riques
   Ceux-​​ci concernent surtout la muscu­la­ture néces­saire à la réali­sa­tion de tous mouve­ments dès que la commande centrale a été lancée. Jusqu’à présent, l’intérêt des clini­ciens et théra­peutes de la maladie de Parkinson était surtout orienté vers le trai­te­ment dopa­mi­ner­gique central mais peu de publi­ca­tions concer­naient les secteurs muscu­laire et ostéo­ten­di­neux et leur amélio­ra­tion éventuelle. Depuis quelques années cepen­dant, la mise en évidence d’une sarco­pénie rend prudents les théra­peutes devant la pres­crip­tion de doses supplé­men­taires de médi­ca­tions dopa­mi­ner­giques : si la muscu­la­ture est atro­phiée, il devient clair qu’il vaut mieux la recon­di­tionner pour obtenir de meilleures capa­cités à trai­te­ment dopa­mi­ner­gique égal (42) !

   Si l’ostéoporose et les patho­lo­gies arti­cu­laires sont mieux prises en compte, une certaine réti­cence intel­lec­tuelle devant la pres­crip­tion de toni­fi­ca­tion muscu­laire chez les personnes (très) âgées exis­tait de par l’impression que celle-​​ci serait tota­le­ment inef­fi­cace : cepen­dant, quelques publi­ca­tions ont confirmé que des exer­cices de toni­fi­ca­tion muscu­laire réalisés à raison de 3 fois une demi-​​heure à une heure par semaine pouvaient nette­ment améliorer la muscu­la­ture de personnes même âgées de plus de 70 ans (14,34,42). De plus, la trophi­cité muscu­laire dépend aussi d’une bonne alimen­ta­tion avec supplé­ments protéinés et vita­minés (24,76,87). La surveillance du bon état nutri­tionnel d’un parkin­so­nien est donc impor­tante pour le médecin géné­ra­liste, éventuel­le­ment aidé par un(e) diététicien(ne). Cette prise en charge fait entre autres partie de la préven­tion des chutes et de leurs consé­quences (15).

   En cas d’instabilité à la marche : l’origine peut bien être centrale (mani­fes­ta­tion axiale clas­sique à un stade évolué de l’affection peu sensible aux médi­ca­tions) mais une étiologie péri­phé­rique type neuro­pa­thique doit être exclue par l’examen clinique neuro­lo­gique et éventuel­le­ment, une électromyographie.

3. Origine neuro­psy­cho­lo­gique
   Celles-​​ci peuvent relever soit d’un dysfonc­tion­ne­ment affectif au sens anxio-​​dépression avec plus parti­cu­liè­re­ment les troubles du sommeil et, au plan moteur, la fatigue et le syndrome post­chute; soit il peut y avoir un dysfonc­tion­ne­ment psycho­tique et surtout, des troubles cogni­tifs progressifs.
   1. Anxio­dé­pres­sion
      

      On a trop parlé mais rien n’a changé…
      Chez nous à Abidjan, quand c’est comme ça, y a pas drame…
      Il faut bouger, il faut danser .., mon gars.
      La vie est trop belle, mon ami, il faut en profiter. Bouger, bouger…
      Magic system, Virgin, 2005

      L’anxiodépression est bien reconnue dans ses compli­ca­tions d’inhibition géné­rale des mouve­ments : en dehors d’une certaine agita­tion chez certains anxieux, ces patients sont géné­ra­le­ment «crispés», repliés sur eux-​​mêmes et réduisent leurs mouve­ments, du moins l’initiative des mouve­ments renfor­çant dès lors les aspects akiné­tiques et rigides du parkin­so­nien et l’isolement social. La préva­lence de la dépres­sion est assez impor­tante parmi les parkin­so­niens allant de 10 à 66 % selon le stade précoce ou avancé de l’affection et les critères retenus pour le diag­nostic de dépres­sion (68,75).

      Dans ce cadre dépressif, c’est surtout le syndrome dit post-​​chute» qui est le plus pertur­bant sur le plan moteur pour le parkin­so­nien : en effet, il n’est pas rare qu’après l’une ou l’autre chute, un patient ait mani­fes­te­ment peur de reprendre la marche (82). Cette peur est souvent incons­ciente, mal exprimée si ce n’est par un aspect moteur typique : malgré qu’on aide le patient à se lever, il se retient en rétro­pul­sion du dos ou au minimum du bassin. Toute tenta­tive de marcher se solde par du piéti­ne­ment quasi sur place et une expres­sion de peur. Neuro­lo­gi­que­ment, il est évidem­ment impor­tant de bien faire ici le diag­nostic diffé­ren­tiel avec une apraxie de la marche telle qu’on pour­rait le voir dans certaines atteintes fron­tales, par exemple dans l’hydrocéphalie.

      Au plan théra­peu­tique, kiné et ergo colla­bo­re­ront pour un mieux selon un schéma progressif (cfr encart 2.3) avec entre autres stan­ding bar et travail aux barres paral­lèles (images 44 et6 ).

      Sur le plan neuro­bio­lo­gique, l’effet favo­rable d’une acti­vité physique chez les déprimés se base, entre autres, sur une augmen­ta­tion d’activité d’un gène dans la région hippo­cam­pique pour la synthèse du facteur de crois­sance VGF connu pour influencer la plas­ti­cité, avec un effet anti­dé­pres­seur majeur, du moins chez la souris ! (41). Des effets semblables semblent bien se confirmer chez l’homme expli­quant une meilleure confiance en soi (plus d’extraversion et moins d’anxiété) et des effets anti-​​dépresseurs (17,84) (cfr <http ://gp29.net/?page_id=840″>encart 1) voire antal­giques.
      

   2. Au plan cognitif
      Au long cours (par effet secon­daire médi­ca­men­teux et /​ ou déner­va­tion céré­brale), les parkin­so­niens peuvent souf­frir de compli­ca­tions de type psycho­tique (hallu­ci­na­tions, idées déli­rantes) ou de type obsessionnel-​​compulsif, voire addictif (punding, jeu patho­lo­gique, …) ce qui peut amener à des compor­te­ments hyper­ac­tifs. Par contre, les troubles cogni­tifs fréquents au stade avancé de la maladie (quoique la démence –type sous-​​cortical surtout– n’est atteinte que dans environ 30% des cas) entraînent la réduc­tion du mouve­ment dans les trois dimen­sions c’est-à-dire non seule­ment motrice (diffi­cultés de marche, équilibre et free­zing… d’autant qu’il y a manque de colla­bo­ra­tion en reva­li­da­tion) mais aussi sur le plan psychique (compli­ca­tions compor­te­men­tales et dépres­sives fréquentes) de même qu’au plan social (perte des possi­bi­lités de contact avec les autres personnes et /​ ou les voyages seront de plus en plus diffi­ciles…). Toutes ces compli­ca­tions se révèlent, par ailleurs lourdes à porter par le conjoint-​​aidant chez qui il faut éviter une dépres­sion secon­daire en lui appor­tant aide et temps libre pour se défouler et se détendre (81).

      Sur le plan neuro­bio­lo­gique, on retrouve ici aussi l’impact hippo­cam­pique de l’exercice physique car les travaux de Van Praag et al. (79) démontrent chez la souris l’effet favo­rable de l’exercice (roue dans la cage) dimi­nuant le déclin de la neuro­ge­nèse hippo­cam­pique et amélio­rant l’apprentissage. (cfr encart 1). Chez l’homme, des études récentes confirment l’intérêt préventif de la pratique d’une acti­vité physique (de type loisir) chez les quin­qua­gé­naires pour éviter un déclin cognitif dans les années qui suivent, et ce dans jusqu’à 50% des cas (71).
      Au plan théra­peu­tique, des tech­niques de réédu­ca­tion cogni­tive sont aussi propo­sées (cfr encart 3).

   3. Les troubles du repos et du sommeil
      Les troubles du sommeil et le syndrome de jambes sans repos sont des co-​​morbidités bien connues égale­ment. Le mouve­ment physique simple, parti­cu­liè­re­ment la déam­bu­la­tion, soulage la dernière, mais pour les troubles du sommeil, on peut se rappeler le mot d’Aristote : «Une journée bien remplie permet de passer une bonne nuit», ce que confirme le slogan contem­po­rain «Bougez vous, cela fait un bien fou» ! S’il y a akinésie nocturne, une bonne «couver­ture» dopa­mi­ner­gique devra d’abord être pres­crite, en évitant tant que possible tout somni­fère ou calmant (sauf peut-​​être les induc­teurs du sommeil), en raison des risques d’accoutumance et de leur effet myore­laxant affai­blis­sant dès lors la fonc­tion muscu­laire ! (81).
   4. Le problème parti­cu­lier de la fatigue
      La fatigue, plainte quasi incon­tour­nable chez les parkin­so­niens, surtout dans les formes plus avan­cées, a une compo­sante primaire liée à l’affection elle-​​même affai­blis­sante mais aussi secon­daire liées aux troubles du sommeil, à la rigi­dité, aux trai­te­ments et à une dimen­sion psychique non négli­geable. Ici aussi (entre autres par analogie avec la sclé­rose en plaques), les experts recom­mandent l’exercice physique à l’aide d’un programme d’entraînement et de recon­di­tion­ne­ment cardiaque et muscu­laire, si possible dirigé par un coach profes­sionnel. L’intensité de l’exercice doit être apprécié au début et progres­si­ve­ment augmentée ! (36). En cas de facteurs secon­daires, un trai­te­ment causal doit évidem­ment être aussi envi­sagé, surtout concer­nant une éventuelle dépres­sion asso­ciée en insis­tant sur l’importance de la moti­va­tion : celle-​​ci peut être améliorée par de l’exercice prévu en endu­rance afin de viser ici la faci­lité et éventuel­le­ment un aspect ludique. Une psycho­thé­rapie indi­vi­duelle et /​ ou des sessions d’entraînement en groupe, voire du ther­ma­lisme (89) complè­te­ront utile­ment cette prise en charge.

5. Revue de la litté­ra­ture internationale

5.1. Sur le plan moteur (apport des trai­te­ments par l’exercice physique)

1. Litté­ra­ture ancienne (avant 1985)
   La revue de la litté­ra­ture démontre peu de données avant 1985 (1 – 2 publi­ca­tions annuelles) : ceci se justi­fiait à l’époque par l’absence d’intérêt pour les trai­te­ments par le Mouve­ment, parti­cu­liè­re­ment l’exercice physique, car la prio­rité était donnée à la recherche phar­ma­co­lo­gique et /​ ou chirur­gi­cale. Depuis lors, la situa­tion a évolué de manière expo­nen­tielle pour en arriver à 38 publi­ca­tions rando­mi­sées et contrô­lées en 2007 (46). De plus, la recon­nais­sance de la réha­bi­li­ta­tion comme une disci­pline à part entière de la méde­cine est rela­ti­ve­ment récente d’autant plus que les études de vali­da­tion des diffé­rentes tech­niques utili­sées dans cette disci­pline sont assez récentes mais malheu­reu­se­ment, inho­mo­gènes en raison de méthodes fort diffé­rentes tant au niveau de l’application théra­peu­tique que de l’évaluation des résul­tats. Cette grande dispa­rité ne permet­tait pas jusqu’à présent de se faire une idée sérieuse de l’intérêt de cette prise en charge même si de manière empi­rique, il exis­tait des signes favo­rables pour leur utili­sa­tion. Il a fallu de toutes récentes méta-​​analyses qui permettent enfin de tirer des conclu­sions et recom­man­da­tions inté­res­santes (45).

2. Travaux précur­seurs
   Nous voudrions mettre en exergue deux travaux précurseurs :

   Le premier démontre contrai­re­ment à une idée forte­ment répandue à l’époque que l’entraînement physique des personnes âgées permet d’améliorer certains para­mètres biomé­triques : il s’agit de l’étude Grimby publiée en 1992 (34). Elle était consa­crée à des patients mascu­lins âgés de 78 à 84 ans qui étaient soumis pendant quelques semaines à un entraî­ne­ment physique d’environ 3 séances de 30 minutes par semaine. Au bout de cet entraî­ne­ment, on notait une amélio­ra­tion dans la force muscu­laire et dans les capa­cités d’endurance. Cette étude est sans doute l’un des points de départ de tous les déve­lop­pe­ments de la réadap­ta­tion physique chez la personne âgée, voire très âgée.

   Une autre étude plus récente (2003) démontre chez 10 patients avec une maladie de Parkinson modérée versus contrôles du même sexe et du même âge, une force muscu­laire réduite, parti­cu­liè­re­ment au niveau de la hanche comme un des facteurs qui contribue aux diffi­cultés de mobi­lité et parti­cu­liè­re­ment de se lever d’une chaise (42). Ce qui est original et précur­seur est l’utilisation de tech­niques modernes jusque là réser­vées aux spor­tifs comme le dyna­mo­mètre iso-​​cinétique. Les patients ont été testés en phase «on» et «off» mais seuls les résul­tats en phase «on» ont bien entendu été retenus pour l’évaluation de la capa­cité muscu­laire. On note alors une plus grande force dans les hanches en rela­tion avec une meilleure capa­cité de se lever chez les sujets parkin­so­niens alors que pour les sujets contrôles, c’est surtout une force au niveau des genoux qui était le reflet des meilleures capa­cités. L’étude conclut que si l’entraînement de force n’est pas tradi­tion­nel­le­ment inclus à l’époque dans les trai­te­ments du patient parkin­so­nien, ces résul­tats montrent que les parkin­so­niens qui ont des capa­cités réduites de force pour l’extension des hanches et des genoux auront de plus grandes diffi­cultés à se lever d’une chaise. Après une explo­ra­tion des capa­cités rési­duelles au niveau central et péri­phé­rique, un programme de renfor­ce­ment muscu­laire est proposé compte tenu que de tels programmes ont démontré chez les personnes âgées en bonne santé un effet préventif vis-​​à-​​vis de chutes et ceci entre autres grâce à une augmen­ta­tion du recru­te­ment des unités motrices lors d’un travail électro­myo­gra­phie réalisé par Enoka (21). Un programme de renfor­ce­ment muscu­laire spéci­fique pour parkin­so­niens a dès lors été proposé par Glen­dilling en 1997 (30).

3. Méta-​​analyses récentes
   Il existe plusieurs méta-​​analyses récem­ment publiées (2007 – 8) et repre­nant des études réali­sées dans les années 2000. Ces méta-​​analyses peuvent être divi­sées comme suit selon leur centre d’intérêt corres­pon­dant à l’une ou l’autre appli­ca­tion théra­peu­tique du mouve­ment chez le parkinsonien :

   Nous retien­drons surtout les méta-​​analyses de Keus (45), Jobges (43-44), Gooodwin (33) et de Falvo (22) :
   La première, confirmée par les autres, a revu 23 études contrô­lées et rando­mi­sées, de qualité métho­do­lo­gique moyenne mais suffi­sante : les auteurs ont pu en extraire 4 recom­man­da­tions spéci­fiques de trai­te­ment que nous allons détailler :

   • Les stra­té­gies dites de «CUEING» c’est-à-dire des trucs et astuces consis­tant en l’utilisation de repères pouvant parti­cu­liè­re­ment améliorer la marche.
   • Les stra­té­gies cogni­tives concer­nant le mouve­ment peuvent améliorer les transferts.
   • Certains exer­cices améliorent l’équilibre.
   • Enfin, des exer­cices de souplesse et de puis­sance muscu­laire peuvent améliorer la capa­cité physique générale.
   1. En ce qui concerne le CUEING ou trucs et astuces pour la marche, le travail complé­men­taire de Baker (2) confirme leur intérêt pour réduire le coût atten­tionnel de la marche chez le parkin­so­nien. En effet, la marche du parkin­so­nien devient de plus en plus variable au cours de l’affection, ce qui néces­site de la part du patient de plus en plus d’énergie mentale de type atten­tionnel. Ceci peut être amélioré lorsqu’on enseigne au patient des stra­té­gies telles que lever le pied, allonger le pas et surtout l’utilisation d’une musique rythmée afin de dimi­nuer la varia­bi­lité de la marche. Le rythme donné est géné­ra­le­ment calculé à 10% en-​​dessous de la fréquence de marche préférée du patient et ceci, surtout chez les patients atteints de free­zing (85). D’autres travaux ont montré que certains trucs ou astuces externes demandent moins d’énergie atten­tion­nelle que les stra­té­gies géné­rées de manière interne par les patients confrontés à leur diffi­culté (61,70). Ces trucs et astuces peuvent être divisés en 4 groupes :
      • Les audi­tifs : utili­sa­tion d’un walkman, d’un métro­nome ou bien du comp­tage type «une – deux» par le patient ou celui qui l’accompagne (86);
      • Les visuels en utili­sant des lignes sur le sol ou en mettant devant le pied le col de la canne ainsi renversée…
      • Il existe égale­ment des astuces somes­thé­siques, par exemple le patient tapant lui-​​même sur sa hanche ou sa jambe avant de la mettre en route.
      • Enfin, il existe des trucs cogni­tifs : le patient se repré­sen­tant une image de la longueur correcte de son pas.
   2. Pour les stra­té­gies cogni­tives de mouve­ments, il s’agit de décom­poser les mouve­ments auto­ma­tiques et complexes tels que se lever, marcher, mais aussi trans­ferts, déglu­ti­tion… en une série de petits mouve­ments simples qui seront exécutés dans un bon ordre. De cette façon, la réali­sa­tion d’un mouve­ment complexe est recom­posée au départ de mouve­ments simples succes­sifs permet­tant de recom­poser et relancer progres­si­ve­ment les schémas moteurs.
   3. En ce qui concerne la prise en charge de l’équilibre, la litté­ra­ture plaide sur l’association d’exercices spéci­fiques d’équilibre en utili­sant parti­cu­liè­re­ment le mode visuel (fixa­tion d’un point devant soi, …) ou le mode somes­thé­sique (travail sur planche…) mais il faut les combiner avec des exer­cices de renfor­ce­ment muscu­laire des membres inférieurs.
   4. Pour la capa­cité physique, il est impor­tant de combiner des exer­cices d’assouplissement avec des exer­cices de toni­fi­ca­tion ou renfor­ce­ment muscu­laire néces­si­tant un certain niveau d’intensité et non pas simple­ment de l’endurance, d’où l’importance d’un enca­dre­ment type coaching.

   Ces tech­niques de trai­te­ment seront conseillées avec un but limité à la de reva­li­da­tion fonc­tion­nelle ( par exemple les trans­ferts) plutôt que le retour ad inte­grum : ce dernier pouvant se révéler dange­reux ( par exemple la marche à recu­lons, par risque de chute en rétro­pul­sion). De toute façon, il est indis­pen­sable d’adapter la réédu­ca­tion au stade de l’affection : soit débu­tant ou «lune de miel», soit d’état (ralen­tis­se­ment moteur et rigi­dité), soit avancé ou de «déclin» (fluc­tua­tions), soit à la phase ultime ou pallia­tive (alite­ment) : de nombreuses spéci­fi­cités sont bien déve­lop­pées par Ziégler et Bleton (89). Il est donc souhai­table de bien informer les soignants sur ces acquis en leur ensei­gnant de bien analyser chaque patient par un bilan spéci­fique (kiné, logo, ergo…) et dépister au plutôt les diffi­cultés motrices entre autres pour la marche par la ques­tion «Avez-​​vous fréquem­ment des diffi­cultés pour tourner sur place ?» (74) et de demander régu­liè­re­ment à chaque patient de montrer comment il marche et tourne sur place (28).

5. 2. Sur le plan cognitif
Bien qu’il n’y ait pas encore de publi­ca­tions, dans le contexte parkin­so­nien, concer­nant l’apport de l’exercice physique ou intel­lec­tuel à l’évolution cogni­tive du patient, par analogie et par extra­po­la­tion, on peut prendre en compte les travaux émanant de la recherche sur la démence d’Alzheimer.

1. Effet de l’activité physique
   Quelques travaux récents convergent vers l’effet favo­rable du mouve­ment au sens large du terme, sur la préven­tion, du moins, des troubles cogni­tifs. L’étude améri­caine ACT (Adult Changes in Thought) a montré que l’incidence de la démence était de 13 pour 1.000 par an chez les personnes qui prati­quaient une acti­vité physique à raison de 3 séances hebdo­ma­daires ou plus alors qu’elle était de 19,7 pour 1 000 par an en cas d’activités moindres. Ceci a égale­ment été trouvé dans des études euro­péennes : parti­cu­liè­re­ment, le risque d’évolution vers une démence semble bien dimi­nuer de moitié lorsqu’une personne âgée de plus de 50 ans réalise au moins deux fois par semaine une acti­vité physique signi­fi­ca­tive (décrite comme durant au moins 20 à 30 minutes et engen­drant un peu de dyspnée et de trans­pi­ra­tion), selon une étude réalisée en Suède (71) compor­tant plus de 500 patients dans chacun des deux groupes (actifs versus séden­taires). Selon la revue de litté­ra­ture de Frati­glioni (26), c’est surtout par la dimi­nu­tion des problèmes vascu­laires asso­ciés à la progres­sion des démences que l’activité physique agit !
2. Entraî­ne­ment et /​ ou surtout réha­bi­li­ta­tion sur le plan cognitif
   Par ailleurs, en ce qui concerne l’entraînement cognitif, les études restent encore peu concluantes. Un bilan récent a montré que celui-​​ci permet­tait unique­ment d’obtenir des amélio­ra­tions cogni­tives et fonc­tion­nelles légères, entre autres dans la maladie d’Alzheimer (39), encore contro­ver­sées car statis­ti­que­ment faibles. Frati­glioni (26) a cepen­dant observé que l’entraînement cognitif des séniors, de manière assez précoce permet­tait une amélio­ra­tion spéci­fi­que­ment dans les domaines entraînés avec des résul­tats assez bien main­tenus dans le temps. L’approche paraît plus effi­cace par une réha­bi­li­ta­tion cogni­tive qui ne se limite pas à un entraî­ne­ment des fonc­tions cogni­tives par des tâches stan­dard mais répond aussi aux besoins et objec­tifs indi­vi­duels de la personne après un bilan neuro­psy­cho­lo­gique appro­fondi permet­tant de préciser le point de départ. L’intervention cogni­tive vise alors à préserver ou à accroître les capa­cités rési­duelles en appre­nant surtout aux patients à vivre avec leurs défi­cits plutôt que d’essayer abso­lu­ment les corriger (v. aussi encart 3).

5.3 Quant à l’aspect socio-​​thérapeutique:
Les acti­vités physiques de réédu­ca­tion, mais surtout d’entretien, propo­sées aux patients parkin­so­niens se diver­si­fient actuel­le­ment sous de nombreuses formes : cours de danse (tango, salsa…), gymnas­tiques chinoises type Tai-​​chi ou Qi Gong (image 7), boxe-​​thérapie, marche nordique, pein­ture quel qu’en soit la finesse du coup de pinceau (image 8)… L’aspect ludique et la réali­sa­tion en groupe, via l’expression physique voire créa­tive et les infor­ma­tions échan­gées entre patients, apportent des béné­fices d’émulation, assi­duité, compré­hen­sion, accep­ta­tion et donc de soutien thymique avec reprise de confiance (20, 82). Frati­glioni (26) rapporte que les acti­vités sociales contri­buent à dimi­nuer le niveau de stress, facteur de risque d’une invo­lu­tion cogni­tive voire démentielle.

6. Conclu­sions

Ce qu’il y a de bien avec ce profes­seur de gymnas­tique, c’est qu’il nous fait bouger !
(une patiente parkin­so­nienne, 2007)

1. Même si à l’heure actuelle, le mouve­ment ne peut être consi­déré comme préventif de la maladie de Parkinson (alors que cela semble bien être le cas dans les démences), de plus en plus d’études vali­dées démontrent que diverses facettes du Mouve­ment sont utiles pour équili­brer au mieux le patient parkin­so­nien, parti­cu­liè­re­ment de manière fonc­tion­nelle et ceci, en supplé­ment aux divers trai­te­ments médi­ca­men­teux et/​ou chirur­gi­caux dont il peut être l’objet. Il s’agit donc d’un troi­sième axe théra­peu­tique qui ne peut plus être négligé à notre époque ! De plus, le patient parkin­so­nien béné­ficie comme tout un chacun des larges aspects préven­tifs du mouve­ment au sens large du terme que ce soit pour l’état général et l’état cognitif.
2. Il est donc souhai­table de bien informer les soignants sur ces acquis en leur ensei­gnant de bien analyser le patient par un bilan spéci­fique et de prendre en charge au cas par cas de manière trans­dis­ci­pli­naire si possible : en effet, actuel­le­ment, chez les parkin­so­niens, rien ne remplace l’observation clinique et le temps de la commu­ni­ca­tion ! C’est bien sûr «time-​​consuming» mais cela peut rapporter gros au patient et à ses proches!
3. Il faudrait aussi ensei­gner aux soignants de stimuler les patients à prati­quer diverses formes de Mouve­ment (physique, intel­lec­tuel et social) : entre autres, gymnas­tique d’entretien spéci­fique surtout des muscles exten­seurs (image 9), gymnas­tiques chinoises, utili­sa­tion de podo­mètres (6), tapis-​​roulant (3), vélo-​​fixe ou encore instau­ra­tion de séances de «coaching» (enca­dre­ment par un profes­sionnel) ou la pratique de sports toni­fiant surtout les muscles exten­seurs type golf, nata­tion sur le dos (image 10) ce qui peut être aussi utile pour la longé­vité (1). Compte tenu de cette diver­sité, on peut choisir selon le besoin, les capa­cités restantes et les goûts du patient : le mieux est de rendre le patient proactif par des infor­ma­tions spéci­fiques si possible imagées (via fasci­cules, confé­rences…) et expli­ci­tées avec empa­thie et charisme (48,60). Pour les plus handi­capés, des exer­cices à réaliser en posi­tion assise sont aussi dispo­nibles (35). Le recours aux soignants (kiné, logo, ergo…) ne se fera que de façon raison­nable et raisonnée ! (81) Par ailleurs, gymnas­tique céré­brale et acti­vités socio­cul­tu­relles sont utiles pour dimi­nuer les risques d’involution cogni­tive et soutenir le moral !
4. L’intérêt du monde scien­ti­fique s’est récem­ment porté sur la compré­hen­sion et le méca­nisme physio­lo­gique et neuro­bio­lo­gique par lequel le mouve­ment peut se révéler utile à la santé. Il est impor­tant pour suivre ce type de recherches et par ailleurs, la vali­da­tion d’études théra­peu­tiques utili­sant le Mouve­ment. Ceci paraît d’autant plus souhai­table que l’intérêt du trai­te­ment par le mouve­ment est qu’il est tout simple­ment physio­lo­gique et sans effet secon­daire à moins d’une utili­sa­tion abusive (37), ce qui peut être assez faci­le­ment évité en donnant des conseils adéquats. Dès lors, des études complé­men­taires avec un design bien réfléchi pour être repro­duc­tible et compa­rées méritent d’être lancées à grande échelle : dans cette optique, nous propo­sons (encart 2) une stra­ti­fi­ca­tion, adaptée aux parkin­so­niens, déter­mi­nant des niveaux ou stades de mouve­ments, d’activités physiques, et de réédu­ca­tion à la marche.
5. Enfin, la ques­tion de l’éventuel effet neuro-​​préventif du Mouve­ment dans les mala­dies neuro­dé­gé­né­ra­tives, suggéré par les modèles animaux (cfr encart 1) et la revue de litté­ra­ture de Frati­glioni (26), mérite d’être de plus en plus étudiée compte tenu que de simples conseils rele­vant de la Santé Publique et une hygiène de vie peu contrai­gnante pour­rait dès lors être utile non seule­ment aux patients parkin­so­niens mais à tout le monde !

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Les impériosités urinaires

Publié le 24 septembre 2009 à 07:38

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

1. Intro­duc­tion
Les troubles urinaires sont fréquents au cours de la maladie de Parkinson. Ces troubles peuvent appa­raître dès le début de la maladie et parti­ciper au diag­nostic neuro­lo­gique initial, mais cela est assez rare. Par contre, ils appa­raissent souvent alors que la maladie est déjà installée, à un âge où on peut observer chez le patient, diffé­rentes patho­lo­gies urolo­giques, comme l’adénome de la pros­tate chez l’homme ou une carence hormo­nale chez la femme. La possi­bi­lité de diffé­rentes patho­lo­gies pose un problème diag­nostic de la compé­tence de l’urologue.
Les troubles urinaires au cours de la maladie de Parkinson sont variés. La dysurie (diffi­culté à uriner), voire la réten­tion chro­nique sont assez rares. Le plus souvent, le patient se plaint d’incontinence urinaire.
L’incontinence urinaire se définit par une perte acci­den­telle ou invo­lon­taire d’urine. Ce trouble est large­ment répandu, puisque les spécia­listes s’accordent pour estimer à 3 Millions en France (3/​4 sont des femmes), le nombre de personnes sujettes à des épisodes d’incontinence urinaire, lors de la miction (miction = action d’uriner).

Il y a plusieurs formes d’incontinence urinaire (urinaire d’effort, urinaire par urgences miction­nelles, urinaire mixte).

Nous verrons ulté­rieu­re­ment que l’incontinence urinaire par urgences miction­nelles peut être d’origine Parkin­so­nienne. Dans la suite de ce texte, nous ne parle­rons désor­mais que de ce type d’incontinence qui peut se définir ainsi :
«L’incontinence urinaire par urgences miction­nelles est carac­té­risée par une fuite invo­lon­taire d’urine, accom­pa­gnée ou immé­dia­te­ment précédée d’un besoin urgent et irré­pres­sible d’uriner abou­tis­sant à une miction ne pouvant être retenue».
Les termi­no­lo­gies d’incontinence par impé­rio­sité ou d’impériosité urinaire (IU) sont aussi utili­sées.

2. Descrip­tion et fonc­tion­ne­ment de l’appareil urinaire
Tout d’abord, on trouve les reins qui filtrent et épurent le sang et produisent l’urine. L’urine sort des reins et s’écoule en perma­nence, via les uretères, vers la vessie. La vessie est reliée à l’orifice urinaire par un tuyau, l’urètre, long chez l’homme, plus court chez la femme.

La vessie comprend 2 parties :

• la partie supé­rieure appelée « dôme vésical» ou «dôme de la vessie» : Le dôme vésical est très élastique et permet à la vessie de jouer un rôle de réser­voir d’urine entre chaque miction. Il contient un muscle puis­sant, le détrusor qui en se contrac­tant lors de la miction évacue l’urine vers l’orifice urinaire.
• La partie infé­rieure appelée «col vésical» : il est le point de départ de l’urètre. Il est constitué par 2 muscles en forme d’anneau, les sphinc­ters urétraux, interne et externe, dont le rôle est d’empêcher l’urine de sortir de la vessie. Ces sphinc­ters interne et externe sont ouverts pendant la miction et fermés en dehors de la miction (ils fonc­tionnent comme des robinets).

Comment fonc­tionnent norma­le­ment la vessie et l’urètre ? Le fonc­tion­ne­ment de la vessie comprend 2 phases : une phase de remplis­sage et une phase de vidange.

La phase de vidange est déclen­chée volon­tai­re­ment par la personne qui décide d’uriner. L’ordre part du cerveau et entraîne les actions suivantes simul­ta­nées et cordonnées :

• les 2 sphinc­ters se relâchent et s’ouvrent comme des robi­nets pour permettre à l’urine de sortir de la vessie, vers l’urètre
• le détrusor se contracte vigou­reu­se­ment et chasse l’urine ver l’urètre et l’office urinaire
• la contrac­tion du détrusor empêche l’urine de remonter vers les reins

Après la miction, le détrusor se relâche et les sphinc­ters se ferment.
Quand le fonc­tion­ne­ment de l’appareil est normal, comme il vient d’être décrit, il y a de 4 à 8 mictions par jour et géné­ra­le­ment aucune la nuit.

3. Impé­rio­sité urinaire
Que se passe-​​t-​​il, en cas d’impériosité urinaire ?
La personne atteinte éprouve bruta­le­ment et sans aver­tis­se­ment préa­lable le besoin impé­rieux d’uriner. Ce besoin doit être satis­fait et ne peut être différé que de quelques dizaines de secondes, quel­que­fois après avoir mouillé ses sous vête­ments, son pantalon ou sa jupe ! Cela oblige la victime à étudier ses dépla­ce­ments et ses sorties du domi­cile en repé­rant à l’avance les toilettes et constitue un handicap fami­lial, social et profes­sionnel.
De plus, pour le Parkin­so­nien atteint d’akinésie, se lever la nuit en toute hâte, en cas d’impériosité, accroît le risque de chutes, pouvant entraîner des frac­tures.

Quelles sont les causes de l’impériosité ?
Les causes en sont des contrac­tions anor­males du détrusor, alors que la vessie est peu remplie. Les sphinc­ters urétraux sont fermés, mais la pres­sion dans la vessie, en raison de la contrac­tion du détrusor, devient supé­rieure à la pres­sion des sphinc­ters. Alors les sphinc­ters s’ouvrent et l’urine sort vers l’urètre. Cette miction se fait de façon invo­lon­taire et par ailleurs peut être favo­risée par des stimuli (eau qui coule, clé dans une porte …). On constate une augmen­ta­tion du nombre de mictions par jour et par nuit (parfois le double). On parle parfois d’«hyperactivité vési­cale» et aussi de «vessie hyperactive».

Comment expli­quer la contrac­tion anor­male du détrusor?
La contrac­tion du détrusor est sous la dépen­dance de récep­teurs (appelés récep­teurs musca­ri­niques) contenus dans la paroi de la vessie. La contrac­tion du détrusor se produit, lorsqu’une molé­cule appelée acétyl­cho­line, libérée par des neurones et trans­mise à la vessie par le nerf para­sym­pa­thique, se fixe au niveau des récep­teurs musca­ri­niques.
Chez une personne non incon­ti­nente, la molé­cule acétyl­cho­line est libérée sous commande du cerveau, lorsque l’envie d’uriner se fait ressentir. La contrac­tion du détrusor est commandée et la miction est contrôlée.
Chez une personne atteinte d’impériosité urinaire, la molé­cule acétyl­cho­line est libérée par le cerveau, sans contrôle conscient et volon­taire de la personne, d’où des mictions incon­trô­lées.
L’impériosité urinaire, dans ce cas, a donc une raison neuro­lo­gique, et se retrouve par exemple chez les patients atteints de la sclé­rose en plaques ou de la maladie de Parkinson.

On notera toute­fois que l’impériosité urinaire peut aussi avoir d’autres causes, par exemple des causes urolo­giques, comme les irri­ta­tions de la muqueuse vési­cale, dues à des cystites.

4. Les trai­te­ments médi­ca­men­teux
Parmi les diffé­rents types d’incontinence, seule l’incontinence urinaire par impé­rio­sité béné­ficie de médi­ca­ments effi­caces pour son trai­te­ment.
On a vu comment la molé­cule acétyl­cho­line est émise de façon intem­pes­tive, puis captée par les récep­teurs musca­ri­niques, provoque la contrac­tion du détrusor. Le rôle des médi­ca­ments sera donc de bloquer les récep­teurs musca­ri­niques et ainsi de dimi­nuer la capa­cité de la vessie à se contracter.
Les médi­ca­ments les plus utilisés sont les anticholinergiques/​ anti­spas­mo­diques. Tous ces médi­ca­ments utilisés dans le trai­te­ment de l’hyperactivité vési­cale agissent comme anta­go­nistes des récep­teurs choli­ner­giques musca­ri­niques, à l’origine des contrac­tions du détrusor.

Les médi­ca­ments les plus utilisés courants sont le Tros­pium (Ceris) et l’Oxybutynine. Tous ces médi­ca­ments présentent des effets indé­si­rables (séche­resse buccale, maux de tête …), ainsi que des contre-​​indications (risque de glau­come avec ferme­ture de l’angle).

5. Consulter un urologue
Le patient parkin­so­nien au fur et mesure de l’évolution de sa maladie consulte ‚après son médecin géné­ra­liste, tout d’abord un neuro­logue, puis assez rapi­de­ment après la confir­ma­tion des premiers troubles Parkin­so­niens et l’annonce du diag­nostic, un kiné­si­thé­ra­peute et un orthophoniste.

Les troubles urinaires n’apparaissent géné­ra­le­ment pas tout de suite, et le parkin­so­nien n’éprouve donc pas la néces­sité de consulter un urologue. Le sujet des troubles urinaires est tabou pour beau­coup de personnes qui préfèrent ne pas en parler. Plus de la moitié des personnes atteintes garde le silence. Ce compor­te­ment est très domma­geable, car à partir d’un certain âge, le risque de survenue de patho­lo­gies urolo­giques, d’origine ou non Parkin­so­nienne, croit rapidement.

Quand se mani­feste chez le Parkin­so­nien un trouble urinaire, quel qu’il soit, il faut en parler à son géné­ra­liste et au neuro­logue et consulter un urologue. L’urologue a la compé­tence et les moyens tech­niques pour analyser le problème et proposer des solutions.

Par ailleurs, parler d’un trouble urinaire, par exemple de ses impé­rio­sités urinaires, à son entou­rage fami­lial reste encore un sujet tabou pour beau­coup de personnes. En parler sobre­ment permet pour­tant de supprimer bien des incompréhensions.

Pour conclure, il serait souhai­table, à partir d’un certain âge, par exemple 60 ans de consulter par préven­tion un urologue (éventuel­le­ment un gyné­co­logue pour les femmes).

Enfin, la consul­ta­tion d’un urologue est indis­pen­sable en cas de survenue de troubles urinaires, comme les impé­rio­sités urinaires,

Biblio­gra­phie :

• Site Internet de Sphère Santé.
• L’incontinence urinaire par le docteur Dahan, urologue à Paris.

Proposé par Jean Pierre LAGADEC

Stimulation de la moelle épinière contre stimulation cérébrale profonde ?

Publié le 24 septembre 2009 à 07:19

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

Parkinson Suisse N°94 juin 2009
Des scien­ti­fiques de l’E.T.H. de Lausanne et leurs homo­logues améri­cains veulent utiliser égale­ment des impul­sions de courant dans la moelle épinière dans le cadre du trai­te­ment du syndrome parkin­so­nien. Les premières expé­ri­men­ta­tions sur des animaux ont été couron­nées de succès.

L’idée est sédui­sante : les problèmes moteurs des patients parkin­so­niens pour­raient égale­ment être atté­nués grâce à des impul­sions de courant dans la moelle épinière, sans insérer profon­dé­ment des électrodes dans le cerveau, comme c’est le cas pour la stimu­la­tion céré­brale profonde (SCP). Du moins, c’est ce qu’espèrent les scien­ti­fiques de l’équipe du cher­cheur Miguel Nico­lelis, qui enseigne à l’université Duke de Caro­line du Nord (Etats-​​Unis) et à l’ETH de Lausanne.

M. Nico­lelis et son équipe ont déve­loppé des implants permet­tant d’envoyer des impul­sions électriques dans la moelle épinière. D’après les décla­ra­tions des cher­cheurs au maga­zine spécia­lisé Science, les premières expé­ri­men­ta­tions sur des souris et des rats ont été couron­nées de succès. On peut lire dans cette publi­ca­tion que le groupe de travail de M. Nico­lelis a pu prouver l’efficacité des impul­sions de courant dans la moelle épinière. Elles ont permis d’améliorer nette­ment, en quelques secondes, la mobi­lité des souris et des rats chez lesquels la produc­tion de dopa­mine dans le cerveau avait été au préa­lable inter­rompue arti­fi­ciel­le­ment et qui par la suite présen­taient des symp­tômes de type Parkinson. Ainsi, les animaux se sont montrés jusqu’à 26 fois plus actifs, plus rapides et moins raides quand de légers chocs électriques leur étaient admi­nis­trés. L’administration conco­mi­tante de médi­ca­ments a en outre permis de réduire encore le nombre de chocs électriques néces­saires pour obtenir une mobi­lité aussi importante.

Désor­mais les cher­cheurs souhaitent tester leur nouvel implant, d’abord sur les primates, puis (si ces essais s’avèrent aussi concluants que les tests sur les souris et les rats) sur les hommes. D’après un commu­niqué de l’université de Duke, des neuros­cien­ti­fiques du «Brain and Mind Insti­tute» de l’E.T.H. de Lausanne pren­draient égale­ment part à ce projet de recherche de plusieurs années.

Lu par Jean GRAVELEAU

Éditorial

Publié le 24 septembre 2009 à 07:13

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009

Une fois n’est pas coutume, cette revue sera consa­crée parti­cu­liè­re­ment (8 pages sur 24 !) à un article impor­tant sur le Mouve­ment que nous ne voulions pas tron­quer et faire paraître sur deux numéros. Certes cela repré­sente près du tiers du journal mais l’intérêt évident de ce texte pour tout un chacun nous a semblé le justifier.

Il n’en reste pas moins que nous avons aussi une contri­bu­tion très inté­res­sante sur les «impé­rio­sités urinaires», problème qui touche, malheu­reu­se­ment pour eux, bon nombre de nos collègues malades et les entraîne dans un retrait social péna­li­sant pour eux et pour leur entou­rage. Il est indis­pen­sable de consulter un spécia­liste et de tenter, si cela est encore possible, une gymnas­tique adaptée des sphinc­ters et du périnée.

Il faut en parler encore et toujours et ne pas se cloî­trer dans un retrait de la vie sociale. Je sais, c’est plus facile à dire qu’à faire mais je répé­terai sans cesse cette recom­man­da­tion : nous ne devons pas avoir honte de nos diffi­cultés mais bien au contraire provo­quer le respect de nos inter­lo­cu­teurs. Nul ne sait ce qui l’attend dans un avenir plus ou moins proche !

Et puis aussi, une recherche sur la stimu­la­tion de la moelle épinière qui pour­rait être une alter­na­tive à la stimu­la­tion céré­brale profonde beau­coup plus invasive.

Quant au nouvelles régio­nales, elles racontent la vie des asso­cia­tions de CECAP : les décès que nous déplo­rons – que leurs proches reçoivent nos condo­léances sincères – ; mais aussi la nais­sance d’une nouvelle asso­cia­tion dans le dépar­te­ment 93. Nos féli­ci­ta­tions et nos encou­ra­ge­ments à elle !

Et puis, enfin, le départ de Jacque­line que d’aucun ont eu envie de remer­cier pour son action si impor­tante pour le journal. Je sais, je me répète mais cela n’est pas grave et c’est mon privi­lège d’avoir le droit de dire ce que je pense du travail tout à fait irrem­pla­çable qu’elle a accompli depuis presque dix ans main­te­nant pour le Parkin­so­nien Indépendant.

Bonne rentrée à chacun, repre­nons le rythme de nos acti­vités néces­saires à notre bien-​​être.

Jean GRAVELEAU

Les états généraux de la maladie de Parkinson : la participation de CECAP

Publié le 08 septembre 2009 à 08:22

Extrait du texte de la prési­dente du CECAP, en entrée des «états géné­raux de la maladie de Parkinson» :

J’ai pensé que l’idée était excel­lente et j’avais demandé à chaque asso­cia­tion compo­sant CECAP comment nous pour­rions parti­ciper à cette vaste enquête.
Nous n’avions pas les moyens finan­ciers pour nous lancer dans une aven­ture paral­lèle (France Parkinson réalise cette enquête avec des cabi­nets spécia­lisés), cepen­dant, la volonté et l’énergie ne nous font pas défaut, nous l’avons déjà prouvé par le passé et nous pouvions apporter notre contri­bu­tion à ce projet.
Je voulais en effet porter la stricte parole des adhé­rents sans distor­sion et sans y ajouter ni retirer quoi que ce soit.
Vous avez tous répondu présent et je vous en remercie.

Vous pouvez lire le docu­ment en cliquant sur le lien : Etats Géné­raux — contri­bu­tion de CECAP

Enquête CECAP « Vivre avec Parkinson »

Publié le 04 septembre 2009 à 20:23

Enquête effec­tuée par les Asso­cia­tions de Parkin­so­niens des dépar­te­ments : Charente, Deux-​​Sèvres, Finis­tère, Ille et Vilaine, Loire-​​Atlantique, Manche, Morbihan et Seine-​​Saint-​​Denis compo­sant en partie CECAP, de mars à juillet 2009 auprès de leurs adhé­rents.
La base de données comporte 305 personnes.

22 – 08-​​09 — enquête CECAP août 09 – 1. Cliquez sur le lien pour lire le docu­ment «en ligne». Pour le lire «à tête reposée», télé­chargez le docu­ment en faisant un «clic-​​droit» (cliquer avec le bouton droit de la souris) et choi­sissez «enre­gis­trer sous…».

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