Ne pas être qu'un "patient" ...

[vu sur le net] Parkinson : 15 patients traités par thérapie génique

Article trouvé sur le net du Figaro

Quinze malades atteints d’une forme avan­cée de la mala­die de Parkin­son ont été trai­tés en France et ailleurs en Europe par une théra­pie génique, grâce aux recherches menées par l’équipe de Stéphane Palfi, profes­seur en neuro­chi­rur­gie de l’hôpital Henri-​Mondor à Créteil et cher­cheur CEA/​Inserm.

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La greffe intracérébrale : comprendre et combattre le rejet.

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50 – septembre 2012

La mala­die de Parkin­son est une mala­die progres­sive carac­té­ri­sée par la dégé­né­res­cence bila­té­rale des neurones dopa­mi­ner­giques de la voie nigros­triée. La destruc­tion des neurones dopa­mi­ner­giques de la substance noire a pour consé­quence une dimi­nu­tion de la sécré­tion de dopa­mine au niveau du stria­tum.

Actuel­le­ment, il n’existe pas de trai­te­ment cura­tif de la mala­die, mais diffé­rents trai­te­ments symp­to­ma­tiques sont utili­sés. L’administration par voie orale de L-​DOPA (lévo­dopa), précur­seur de la dopa­mine capable de traver­ser la barrière hémato-​encéphalique, est l’un des trai­te­ments les plus couram­ment pres­crits. Un incon­vé­nient majeur de la prise de L-​DOPA est l’apparition, au bout de quelques années, de dyski­né­sies (mouve­ments anor­maux). Une autre stra­té­gie basée sur la stimu­la­tion élec­trique du noyau subtha­la­mique, montre une effi­ca­cité sur les troubles moteurs, dans la plupart des cas, mais les risques chirur­gi­caux et les critères d’inclusion en font une opéra­tion acces­sible à un très faible nombre de patients. De plus, de nombreux symp­tômes ne sont pas corri­gés par ces théra­pies.

Aussi, il appa­raît impor­tant de pour­suivre les recherches sur les stra­té­gies restau­ra­trices, notam­ment la greffe intra­cé­ré­brale de neuro­blastes.

Des neuro­blastes mésen­cé­pha­liques issus d’embryons humains (8 à 9 semaines) et trans­plan­tés dans le stria­tum de patients parkin­so­niens ont conduit à des amélio­ra­tions cliniques basées, entre autres, sur la produc­tion de dopa­mine par les neurones gref­fés. Cepen­dant, le recours à des embryons humains est freiné par des consi­dé­ra­tions éthiques et logis­tiques qui limitent l’accès à ces greffes. D’où l’intérêt d’utiliser des neuro­blastes d’origine animale telle que le porc. En effet, le porc présente de nombreux avan­tages pour la xéno­trans­plan­ta­tion : un grand nombre d’embryons à chaque portée, une faci­lité d’élevage, la possi­bi­lité de contrô­ler la repro­duc­tion des animaux et de pouvoir prati­quer des mani­pu­la­tions géné­tiques. De plus, son cerveau étant de grande taille, les neurones porcins ont la capa­cité d’émettre des neurites sur de longues distances comme chez l’Homme. Une survie des cellules gref­fées, une réin­ner­va­tion du stria­tum ainsi qu’une récu­pé­ra­tion des fonc­tions motrices ont été obser­vées lors d’essais cliniques menés chez certains patients parkin­so­niens trai­tés par des immu­no­sup­pres­seurs (molé­cules permet­tant de limi­ter l’activité du système immu­ni­taire). Mais le problème rencon­tré reste le rejet de ces greffes.

En effet, en l’absence d’immunosuppresseur comme la cyclo­spo­rine A, les greffes de neuro­blastes porcins dans le stria­tum de rat sont systé­ma­ti­que­ment reje­tées au bout de 7 – 8 semaines. Les trai­te­ments par des immu­no­sup­pres­seurs prolongent la survie de la greffe, mais de manière tran­si­toire, de plus, utili­sés à fortes doses, ceux-​ci entraînent des effets secon­daires, notam­ment une toxi­cité rénale. Il est donc impor­tant de comprendre et d’étudier les méca­nismes en cause dans le rejet pour envi­sa­ger une survie à long terme de la greffe.

Diverses études ont mis en évidence un rôle impor­tant de la réponse immu­ni­taire cellu­laire dans le rejet. En effet, en l’absence d’immunosuppresseur, on observe vers 7 à 8 semaines, une forte infil­tra­tion de la greffe par des lympho­cytes T et des cellules dendri­tiques. Cette réac­tion immune est accom­pa­gnée d’une acti­va­tion des cellules micro­gliales. Elle a pour consé­quence le rejet de la greffe.

Outre la réponse cellu­laire, il a été observé un dépôt d’anticorps et de complé­ment au niveau du gref­fon. Cette obser­va­tion suggère une réponse humo­rale, carac­té­ri­sée par la produc­tion d’anticorps, diri­gés contre la greffe, qui, à ce jour, a été très peu étudiée.

Une partie de mon travail au sein de l’INSERM U1064 de Nantes a eu pour but de carac­té­ri­ser le rôle de la réponse humo­rale dans le rejet des xéno­greffes intra­cé­ré­brales.

Les anti­corps produits suite à la greffe vont venir se fixer sur les cellules porcines du gref­fon et le détruire. Nous avons pu mettre en évidence que la produc­tion d’anticorps augmen­tait en fonc­tion du délai post greffe et du statut de la greffe. En parti­cu­lier, une forte concen­tra­tion d’anticorps est obser­vée dans le sérum de rats pour qui la greffe est reje­tée. Ces anti­corps ayant la capa­cité de cibler diffé­rentes popu­la­tions cellu­laires telles que les neurones et les astro­cytes.

Evolu­tion de la produc­tion d’anticorps au cours des diffé­rents stades du rejet.

De plus, des résul­tats préli­mi­naires ont montré une meilleure survie des xéno­greffes dans des modèles de rats dépour­vus d’anticorps. Ces données vont donc dans le sens d’un rôle de la réponse humo­rale dans le phéno­mène de rejet même s’il est impor­tant de confir­mer ce résul­tat sur un plus grand nombre d’animaux.

Une autre partie de mon travail a été d’envisager de nouvelles stra­té­gies immu­no­sup­pres­sives afin de limi­ter le rejet, en parti­cu­lier, par l’étude des proprié­tés immu­no­sup­pres­sives des cellules souches neurales. En effet, outre leur capa­cité de proli­fé­ra­tion et de diffé­ren­cia­tion en neurones, une produc­tion de molé­cules immu­no­mo­du­la­trices par les cellules souches neurales permet­trait d’induire au niveau du site de greffe une immu­no­sup­pres­sion locale, limi­tant le recours à des immu­no­sup­pres­seurs systé­miques. Une première étude nous a permis de mettre en évidence que les cellules souches neurales de rat (NSPC) avaient des proprié­tés immu­no­sup­pres­sives limi­tant la proli­fé­ra­tion des lympho­cytes T, et que cet effet s’effectuait via l’hème oxygé­nase.

Inhi­bi­tion de la proli­fé­ra­tion des lympho­cytes T par les cellules souches neurales de rat.

La suite de ce travail va se foca­li­ser sur les proprié­tés immu­no­sup­pres­sives des popu­la­tions de cellules souches neurales humaines déri­vées d’IPSC (indu­ced pluri­potent stem cells). Cette étude est d’autant plus impor­tante que l’utilisation des cellules souches neurales déri­vées d’IPSCs humaines est une des voies théra­peu­tiques envi­sa­gées pour effec­tuer des auto- ou des allo­trans­plan­ta­tions à grande échelle. En effet, ces cellules sont issues de la repro­gram­ma­tion de cellules soma­tiques adultes (ex : cellules de la peau) en cellules pluri­po­tentes capables de s’auto-renouveler et de se diffé­ren­cier en diffé­rents types cellu­laires. Elles peuvent donc être préle­vées chez le patient pour être repro­gram­mées, diffé­ren­ciées en cellules souches neurales avant d’être gref­fées dans le cerveau de ce même patient (auto­greffe).

La trans­plan­ta­tion intra­cé­ré­brale reste donc une théra­pie promet­teuse pour la mala­die de Parkin­son. Une meilleure compré­hen­sion des phéno­mènes du rejet et du poten­tiel immu­no­sup­pres­sif des cellules souches permet­tra d’envisager une survie à long terme de la greffe.

Je tenais à remer­cier tous les membres de l’association CECAP pour leur soutien dans la réali­sa­tion de ce travail.

Réalisé par Elodie Mathieux

Présentation de la maladie de Parkinson (seconde partie)

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50 – septembre 2012

LES TRAITEMENTS DANS LA MALADIE DE PARKINSON

Actuel­le­ment on ne guérit pas la mala­die de Parkin­son, le trai­te­ment va cher­cher à compen­ser le défi­cit en dopa­mine :

  • par voie orale : en appor­tant de la dopa­mine (Lévo­dopa) ou en stimu­lant direc­te­ment les récep­teurs dopa­mi­ner­giques (agonistes) ou en rédui­sant la dégra­da­tion natu­relle de la dopa­mine (IMAO B et ICOMT),
  • par injec­tion sous-​cutanée (pompe à Apoki­non©)
  • par sonde gastrique (sonde à Duodopa),
  • par inter­ven­tion chirur­gi­cale (stimu­la­tion céré­brale profonde).

La dopa­mine : La dopa­mine ne passe pas la barrière héma­toen­cé­pha­lique, la lévo­dopa, précur­seur de la dopa­mine, est absor­bée dans le duodé­num et est ensuite décar­boxy­lée en dopa­mine. La L-​dopa repré­sente le trai­te­ment de réfé­rence et elle sera pres­crite en première inten­tion chez les patients de plus de 70 ans. Elle est le médi­ca­ment le mieux toléré et dont l’effet moteur est le meilleur. En début de trai­te­ment, pour éviter les problèmes de nausées et chute de pres­sion arté­rielle au lever, on pres­crit du MOTILIUM©.
Les doses de L-​dopa seront progres­sives :

  • une dose mini­male de 300 mg/​j pour pouvoir mesu­rer un effet,
  • une poso­lo­gie aux alen­tours de 500 mg/​j est consi­dé­rée comme moyenne,
  • au-​delà de 1000 mg/​j, il s’agit d’une forte poso­lo­gie.

Il est impor­tant de respec­ter les horaires de pres­crip­tion (plus ou moins une ½ heure), jamais d’arrêt brutal (parti­cu­liè­re­ment en cas de chirur­gie), prendre les doses de préfé­rence une ½ heure avant les repas ou 1½ à 2 heures après les repas pour une meilleure effi­ca­cité.

Les effets secon­daires : la L-​dopa :

  • stimule les récep­teurs dopa­mi­ner­giques sur les artères (hypo­ten­sion ortho­sta­tique),
  • stimule les récep­teurs du centre du vomis­se­ment situés à la base du cerveau (nausées, vomis­se­ments),
  • stimule les voies de la moti­va­tion et du plai­sir : risque de 15% chez les patients jeunes de troubles du contrôle des impul­sions ou d’addictions au trai­te­ment ; risque de confu­sion et d’hallucinations chez le sujet âgé.

Les agonistes dopa­mi­ner­giques : Les agonistes « miment » l’effet de la dopa­mine en stimu­lant direc­te­ment les récep­teurs dopa­mi­ner­giques. Avan­tages : leur durée d’action est plus longue que la L-​dopa et permet de dimi­nuer le nombre de prises. Incon­vé­nients : on note une moindre effi­ca­cité sur les symp­tômes moteurs et des risques accrus : troubles de contrôle des impul­sions chez le patient jeune, confu­sions, cauche­mars, hallu­ci­na­tions chez le patient âgé. Parmi les agonistes on distingue :

  • les déri­vés de l’ergot de seigle qui présentent tous des risques sur le plan pulmo­naire, rénal et cardiaque. On évite donc de les utili­ser,
  • les agonistes non ergo­tés. Il s’agit d’une famille hété­ro­gène mais qui partage l’avantage sur les ergo­tés de ne pas induire de fibrose.

Les agonistes partagent les mêmes effets indé­si­rables que la lévo­dopa mais avec une plus grande sévé­rité proba­ble­ment du fait de la stimu­la­tion directe des récep­teurs dopa­mi­ner­giques. Comme pour la lévo­dopa, le sevrage doit être progres­sif. Quelque soit l’agoniste choisi : ne pas pres­crire chez le sujet âgé ou en cas de troubles cogni­tifs, poso­lo­gie progres­sive, hormis le cas parti­cu­lier de l’apomorphine, ne pas asso­cier d’agonistes dopa­mi­ner­giques entre eux du fait du risque de poten­tia­li­sa­tion des effets indé­si­rables, en parti­cu­lier en cas de confu­sion hallu­ci­na­toire. Pour les agonistes non ergo­tés, on trouve : le ropi­ni­role©, le prami­pexole©, le piri­bé­dil©, la roti­go­tine© et l’apomorphine©.

L’apomorphine est un puis­sant agoniste d’efficacité compa­rable à la lévo­dopa. Elle est utili­sée en admi­nis­tra­tion sous-​cutanée soit sous forme de stylo injec­teur, soit sous forme d’ampoule pour utili­sa­tion de perfu­sion sous-​cutanée en continu à l’aide d’une pompe. L’absorption sous-​cutanée est rapide, l’efficacité motrice appa­rais­sant dès les 10 à 15 minutes. Sa durée d’action est courte, de l’ordre 30 minutes à une heure, mais en terme d’efficacité, 10 mg d’apomorphine serait l’équivalent de 100 mg de lévo­dopa. Les troubles psychiques sont moindres qu’avec les autres agonistes.

Les inhi­bi­teurs de la MAO B : La Sélé­gi­line® (DEPRENYL©) et la Rasa­gi­line® (AZILECT©) sont des inhi­bi­teurs sélec­tifs de la MAO B (mono­amine oxydase B) et donc réduisent la dégra­da­tion de la dopa­mine au niveau du cerveau et renforcent ainsi l’efficacité de la L-​dopa (10%). Les effets secon­daires sont iden­tiques à la lévo­dopa. On note un effet poten­tiel­le­ment « ralen­tis­seur » pour la Rasa­gi­line. Indi­ca­tions : soit en mono­thé­ra­pie (sans la lévo­dopa) pour un parkin­son peu évolué, soit en asso­cia­tion avec la lévo­dopa chez les patients présen­tant des fluc­tua­tions motrices de fin de dose.

Les inhi­bi­teurs de la COMT : La COMT (cathécol-​O-​méthyltransférase) est une enzyme présente dans la paroi intes­ti­nale, elle dimi­nue la biodis­po­ni­bi­lité de la dopa­mine. En admi­nis­trant un ICOMT avec la lévo­dopa, on augmente à la fois la biodis­po­ni­bi­lité de la lévo­dopa et sa demi-​vie.

L’entacapone® (COMTAN© ou STALEVO©) en asso­cia­tion avec la lévo­dopa : augmente de plus de 10% l’efficacité motrice, colore les urines en jaune orangé ; effets indé­si­rables : nausées, diar­rhées, douleurs intes­ti­nales.

La tolca­pone® (TASMAR©) : effi­ca­cité de 30%, soup­çonné d’hépatotoxicité, néces­site un bilan hépa­tique ; effets indé­si­rables iden­tiques à tout trai­te­ment à la lévo­dopa.

L’amantadine® (MANTADIX©) : L’amantadine était utili­sée comme anti­vi­ral. Son effi­ca­cité anti­par­kin­so­nienne a été décou­verte par hasard, elle est plus faible que celle de la lévo­dopa. Il a été montré un effet anti­dys­ki­né­tique inté­res­sant. Sa demi-​vie est longue ; pas de prise après 17H du fait du risque d’insomnie. Ses effets indé­si­rables : hypo­ten­sion ortho­sta­tique et nausées. Elle peut provo­quer des hallu­ci­na­tions et des confu­sions.

La cloza­pine® (LEPONEX©) : La cloza­pine est le seul neuro­lep­tique compa­tible avec un trai­te­ment anti­par­kin­so­nien. Elle est indi­quée lors des psychoses dopa-​induites dans la mala­die de Parkin­son. On a observé des effets anti­dys­ki­né­tiques. Elle est utili­sée en cas de troubles hallu­ci­na­toires.

Pour tous les autres symp­tômes :

  • consti­pa­tion : laxa­tifs
  • chute de tension : en prio­rité, utili­ser des bas de conten­tion puis Moti­lium, Gutron, Fludro­cor­ti­sone
  • Mouve­ments brusques ou agita­tion nocturne : RIVOTRIL en gouttes
  • sali­va­tion exces­sive : injec­tion botu­lique
  • diffi­cul­tés de mémoire, manque de moti­va­tion : EXELON
  • anxiété, dépres­sion : SEROPLEX, EFFEXOR
  • sensa­tion de déprime ou hallu­ci­na­tions : LEPONEX
  • Free­zing, insta­bi­lité ou chute : Kiné­si­thé­ra­pie
  • Voix chucho­tée, diffi­cile à comprendre : ortho­pho­nie

La pompe à apomor­phine : La pompe délivre en perma­nence en sous-​cutané de l’apomorphine, avec la possi­bi­lité d’ajouter une quan­tité supplé­men­taire (bolus) en cas de blocage. Elle s’adresse au patient fluc­tuant (phases ON/​OFF) ou en cas de phases de dyski­né­sie prolon­gées. Elle permet : de réduire le trai­te­ment oral, d’améliorer la qualité de vie du patient et de renfor­cer son auto­no­mie, de dimi­nuer les fluc­tua­tions motrices, de dimi­nuer progres­si­ve­ment les dyski­né­sies.

Le béné­fice théra­peu­tique est très net, l’impression clinique globale d’amélioration se situe entre 50 et 70%, tant d’après le patient que d’après son entou­rage. En dehors d’une dété­rio­ra­tion cogni­tive sévère et de symp­tômes psycho­tiques, il n’y a pas de contre-​indications, en parti­cu­lier l’âge n’est pas une limi­ta­tion. La pompe à apomor­phine repré­sente une alter­na­tive en cas de contre-​indication à la stimu­la­tion céré­brale profonde.

La première mise en place néces­site un séjour hospi­ta­lier (envi­ron 10 jours). Ensuite, au domi­cile, une infir­mière ou une personne de l’entourage inter­vient pour la mise en place quoti­dienne de la pompe. Il faut comp­ter près de 6 mois pour arri­ver au bon débit (envi­ron 3 mg par heure). Elle est posée le matin au réveil et reti­rée le soir au coucher. Il faut éviter de la poser 24h/​24h, sauf en cas d’akinésie doulou­reuse nocturne sévère, en raison du risque d’échappement théra­peu­tique au fur et à mesure du temps (perte de l’effet du trai­te­ment au fur et à mesure du temps lorsque la pompe est posée 24h/​24). Il faut chan­ger régu­liè­re­ment de site d’injection pour éviter les nodules. Du fait de son coût, la pompe à apomor­phine est mal accep­tée dans les EHPAD (Etablis­se­ment hospi­ta­lier pour personnes âgées dépen­dantes).

La sonde à Duodopa : La sonde permet une admi­nis­tra­tion intes­ti­nale en continu de lévo­dopa en suspen­sion dans un gel. Elle assure un débit continu 24/​24 H avec la possi­bi­lité de bolus si besoin. Cette tech­nique est réser­vée au patient à un stade avancé, répon­dant bien à la dopa­thé­ra­pie : lorsqu’il n’y a pas de résul­tats avec les anti­par­kin­so­niens oraux, lorsque la pompe à apomor­phine est mal tolé­rée ou insuf­fi­sam­ment effi­cace, lorsque le patient est exclu de la stimu­la­tion céré­brale profonde.

Après des tests à l’aide d’une sonde naso­duo­dé­nale pour mesu­rer l’efficacité de la Duodopa, une sonde à demeure est mise en place lors d’une gastro­to­mie endo­sco­pique percu­ta­née. La Duodopa en continu permet de réduire les périodes OFF aussi bien que les dyski­né­sies. Les contre-​indications sont les mêmes que celles de la lévo­dopa. L’utilisation de cette tech­nique est limi­tée par son coût.

La stimu­la­tion céré­brale profonde : Avant la décou­verte de la dopa­thé­ra­pie, le trai­te­ment neuro­chi­rur­gi­cal de la mala­die de Parkin­son se limi­tait à de la chirur­gie lésion­nelle, jusqu’aux années 1970/​1980. Puis vers les années 1990, face aux limites du trai­te­ment dopa­mi­ner­gique et grâce aux progrès de la connais­sance et des tech­niques, la stimu­la­tion céré­brale profonde (SCP) a pu être envi­sa­gée.

Au niveau des ganglions de la base, le défi­cit en dopa­mine de la voie négros­triée entraîne une hyper­ac­ti­vité du palli­dum et du noyau subtha­la­mique. Le courant élec­trique de la stimu­la­tion à haute fréquence inhibe la surac­ti­vité de ces zones et permet d’améliorer les symp­tômes moteurs parkin­so­niens. La 1ère SCP a été prati­quée en 1993 à Lyon.

La stimu­la­tion céré­brale profonde se fait sur 3 cibles précises :

  • le thala­mus : la stimu­la­tion du noyau central inter­mé­diaire du thala­mus (VIM) permet de contrô­ler le trem­ble­ment de repos et s’adresse à des patients présen­tant un trem­ble­ment inva­li­dant résis­tant au trai­te­ment à la lévo­dopa,
  • le palli­dum : la stimu­la­tion du globus palli­dum interne (GPI) a une action effi­cace sur les dyski­né­sies. Elle est indi­quée chez les patients présen­tant une contre-​indication au NST. Elle est réali­sable jusqu’à l’âge de 75 ans, sous réserve d’un bon état géné­ral. Elle ne permet pas de réduire le trai­te­ment.
  • le noyau subtha­la­mique (NST) : la stimu­la­tion bila­té­rale du NST est la stimu­la­tion de réfé­rence, elle est la plus prati­quée. Elle permet d’améliorer l’ensemble des symp­tômes moteurs de la triade parkin­so­nienne, elle est effi­cace dans 8 cas sur 10. Elle n’est pas effi­cace sur les troubles non dopa­mi­ner­giques (free­zing, dysar­thrie…). Le rapport bénéfice/​risque doit être bien évalué. Moins de 10% des malades peut prétendre à la SCP du NST. Le patient doit répondre à des critères stricts : présen­ter un parkin­son idio­pa­thique sans aucun autre argu­ment en faveur d’un autre syndrome parkin­so­nien, sujet jeune de préfé­rence, en tous les cas infé­rieur à 65/​70 ans, avoir au moins 5 ans d’évolution de la mala­die, présen­ter des dyski­né­sies et des fluc­tua­tions motrices, avoir une bonne réponse à la dopa­thé­ra­pie, n’avoir aucun trouble cogni­tif, pas de signes axiaux en condi­tion ON, pas de troubles psychia­triques, pas de mala­die géné­rale grave.

La chirur­gie n’est pas une solu­tion miracle et ne fera pas du patient un homme nouveau. L’amélioration appor­tée se limite au mieux atteint avec le trai­te­ment à la lévo­dopa.

L’opération se déroule en plusieurs étapes : un repé­rage par IRM 3 ou 4 mois avant, l’implantation des élec­trodes (1,27 mm de diamètre). L’intervention dure en moyenne 5h sous anes­thé­sie locale. Le malade ne doit pas bouger mais parti­cipe acti­ve­ment. La pose du stimu­la­teur en région sous clavi­cu­laire sous anes­thé­sie géné­rale (SOLETRA – KINETRA). La durée des piles varie entre 6 et 10 ans.

Les étapes du suivi : opéra­bi­lité, bilan d’inclusion, chirur­gie, contrôle à 3, 6 et 12 mois

Parmi les effets secon­daires, on note : compli­ca­tions motrices, insta­bi­lité postu­rale, diffi­culté d’initiation au pas, free­zing, festi­na­tion, chute, dysar­thrie (trouble de l’articulation), accès de confu­sion, perte de moti­va­tion, syndrome dépres­sif, aggra­va­tion des capa­ci­tés de concen­tra­tion.

Par Tiphaine ROUAUD, neuro­logue à l’hôpital de NANTES
Inter­ven­tion à la Maison des Aidants à Nantes en janvier 2012.

Présentation de la maladie de Parkinson (première partie)

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50 – septembre 2012

PRESENTATION DE LA MALADIE DE PARKINSON
Par Tiphaine ROUAUD, neuro­logue à l’hôpital de NANTES
Inter­ven­tion à la Maison des Aidants à Nantes en janvier 2012.

I – COMPRENDRE LA MALADIE
Défi­ni­tion : la mala­die de Parkin­son est une affec­tion neuro­dé­gé­né­ra­tive qui se carac­té­rise par des troubles moteurs (trem­ble­ment, akiné­sie et hyper­to­nie) et des troubles non moteurs (troubles de l’odorat, troubles gastro-​intestinaux, dysau­to­no­mie). Les troubles moteurs sont la consé­quence d’un défi­cit de dopa­mine dans le stria­tum. Ce défi­cit en dopa­mine résulte de la dégé­né­res­cence progres­sive des neurones dopa­mi­ner­giques de la substance noire.

Fréquence : 2ème mala­die neuro­dé­gé­né­ra­tive après Alzhei­mer, on compte plus de 150000 parkin­so­niens en France. Elle concerne plus de 2% des hommes de plus de 65 ans et un peu moins pour les femmes.

Origine : l’origine est mal connue. Il existe des formes géné­tiques (5 à 10%), une dizaine de gènes ont été iden­ti­fiés. On a aussi évoqué l’implication de substances neuro­toxiques : les pesti­cides sont les seuls facteurs de risque recon­nus. Dans la plupart des cas, il y aurait une combi­nai­son d’une suscep­ti­bi­lité indi­vi­duelle (facteurs géné­tiques) et de facteurs envi­ron­ne­men­taux.

Rôle de l’alpha-synucléine : Dans la mala­die de Parkin­son, on constate une accu­mu­la­tion anor­male d’une protéine, l’alpha-synucléine. Cette protéine natu­rel­le­ment présente dans le cerveau ne serait plus élimi­née et se concentre sous la forme d’agrégats dont la toxi­cité entraî­ne­rait la mort neuro­nale. Or, ces agré­gats se retrouvent préco­ce­ment au niveau du bulbe olfac­tif et dans le système nerveux enté­rique, avant même l’atteinte de la substance noire. Les atteintes du bulbe olfac­tif et du système nerveux enté­rique expli­que­raient en partie le manque d’odorat et les troubles gastro-​intestinaux (dont la consti­pa­tion), très fréquents et précoces dans la mala­die. D’où l’hypothèse d’une impli­ca­tion d’un toxique envi­ron­ne­men­tal, inhalé ou ingéré, qui traverse la muqueuse nasale ou la barrière épithé­liale intes­ti­nale.

L’effet protec­teur du tabac est très discuté : le taba­gisme serait protec­teur chez les sujets jeunes mais ne le serait plus chez les sujets âgés.

Décla­ra­tion : avec un âge moyen de début entre 57 et 62 ans, rare avant 40 ans (moins de 10% ces cas), la mala­die débute rare­ment après 80 ans (moins de 10% des cas). 80% des cas débutent entre 40 et 75 ans.

Comment appa­raît la mala­die ? Dans la mala­die de Parkin­son, l’atteinte n’est pas limi­tée à la substance noire. Elle affecte d’autres struc­tures ce qui explique les aspects non moteurs. La mala­die débute par :

  • le bulbe olfac­tif : perte de l’odorat,
  • le noyau dorsal du vague : troubles gastro-​intestinaux (dyspep­sie, ralen­tis­se­ment de la vidange gastrique, consti­pa­tion), troubles cardio-​vasculaires (hypo­ten­sion ortho­sta­tique), troubles vésico-​sphinctériens (mictions fréquentes, urgences miction­nelles)
  • le complexe coeruleus/​subcoeruleus : pertur­ba­tion du sommeil (rêves nocturnes agités).

Elle atteint la substance noire dans un second temps, puis les struc­tures qui régissent l’équilibre, la qualité de la parole, la déglu­ti­tion, les capa­ci­tés atten­tion­nelles, le raison­ne­ment et les émotions. Ces symp­tômes ne sont pas dopa sensibles, d’où l’importance de la kiné­si­thé­ra­pie et de l’orthophonie.

Le début de la mala­die est progres­sif. Lorsque l’on pose un diag­nos­tic, la mala­die est instal­lée depuis au moins 6 ans et envi­ron 70% des neurones dopa­mi­ner­giques de la substance noire sont détruits. Le diag­nos­tic est clinique et ne justi­fie aucun examen complé­men­taire. Les 3 signes majeurs sont :

  • le trem­ble­ment, présent dans 70% des cas, est un trem­ble­ment de repos, il appa­raît lorsqu’il y a relâ­che­ment muscu­laire et dispa­raît lors de l’exécution d’un mouve­ment volon­taire. Il peut être unila­té­ral ou très asymé­trique. Il concerne la main, le poignet ou un membre supé­rieur ou infé­rieur. Le trem­ble­ment à tendance à s’aggraver en cas de stress,
  • l’akinésie, diffi­culté à initier ou à exécu­ter un mouve­ment,
  • l’hypertonie extra­py­ra­mi­dale ou rigi­dité.

L’akinésie et la rigi­dité se traduisent par une gêne à exécu­ter des mouve­ments volon­taires accom­pa­gnées d’un ralen­tis­se­ment et d’une réduc­tion de l’amplitude des mouve­ments. On relève une pertur­ba­tion dans l’exécution des mouve­ments auto­ma­tiques : perte de la gestuelle, de la mimique (visage inex­pres­sif), perte du balan­ce­ment d’un bras à la marche. Parfois la micro­gra­phie appa­raît préco­ce­ment avec une écri­ture de plus en plus petite où les lettres tentent de se téles­co­per. La perte des auto­ma­tismes oblige le patient à penser chacun de ses gestes et rend diffi­cile l’exécution de deux actes simul­ta­né­ment.

Les signes non moteurs :

  • perte de l’odorat,
  • troubles du sommeil,
  • douleurs : pseudo scia­tique, douleurs au niveau des cervi­cales ou des épaules, crampes dans les mollets la nuit, orteils en griffe le matin,
  • troubles végé­ta­tifs : diges­tion (incon­fort gastrique, remon­tées acides, consti­pa­tion), urinaires (mictions nocturnes, urgences), géni­taux (problème de l’érection), vascu­laires (chute de tension), suda­tion (sensa­tion chaud/​froid, trans­pi­ra­tion exces­sive).

Comment évolue la mala­die ? On distingue 3 phases :

  • phase de bon contrôle, dite « lune de miel » qui peut durer 6 – 7 ans ou plus. Période pendant laquelle on constate une bonne effi­ca­cité du trai­te­ment et permet au patient de mener une vie prati­que­ment normale,
  • phase des fluc­tua­tions motrices et dyski­né­sies. Au cours de la 2ème période, les compli­ca­tions motrices liées aux trai­te­ments appa­raissent avec durant la jour­née des moments de bonne mobi­lité (on) et des moments de mobi­lité réduite (off) et égale­ment des dyski­né­sies, mouve­ments invo­lon­taires souvent plus gênants pour l’entourage que pour le malade lui-​même. On explique ces fluc­tua­tions par la réduc­tion de la capa­cité de stockage de la dopa­mine (la perte des neurones dopa­mi­ner­giques) et aussi par une satu­ra­tion au niveau des synapses des récep­teurs dopa­mi­ner­giques.
  • phase d’aggravation des signes axiaux et des capa­ci­tés d’organisation de la pensée. Progres­si­ve­ment, les signes tardifs accen­tuent le handi­cap : troubles de la marche (free­zing, festi­na­tion), troubles de la posture (dos voûté), troubles de la parole et de la déglu­ti­tion. C’est à ce stade que les troubles cogni­tifs et psychiques sont suscep­tibles de se majo­rer.
  • Au dernier stade, la marche est deve­nue impos­sible, le patient a perdu toute auto­no­mie et il doit être aidé pour les gestes de la vie quoti­dienne. Les défor­ma­tions arti­cu­laires et les douleurs augmentent le handi­cap.

Chaque patient est diffé­rent et déve­loppe son propre parkin­son. Le niveau de handi­cap varie d’un patient à l’autre ainsi que la vitesse de progres­sion. Il existe des formes d’évolution lente et des formes d’évolution rapide.

Informations régionales : le Finistère (gp29)

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50 – septembre 2012

Rentrée studieuse et spor­tive dans le Finis­tère
Il a été décidé la créa­tion d’une nouvelle acti­vité : « la marche nordique ». Annick Jaouen respon­sable du point-​rencontre de Morlaix a testé cette tech­nique de marche avec un groupe de marcheurs très motivé. Plus dyna­mique que la randon­née, la marche nordique a pour prin­cipe d’accentuer le mouve­ment de balan­cier natu­rel des bras à l’aide de deux bâtons. Le corps est ainsi propulsé vers l’avant. On va plus vite, plus loin avec moins de fatigue. Le plai­sir de la pratique arrive dès les premières foulées car la tech­nique est simple. Grâce aux bâtons, tous les muscles du corps sont solli­ci­tés. Le premier rendez-​vous est fixé le 3 septembre 2012, cette acti­vité est enca­drée par un éduca­teur spor­tif qui adap­tera les séances pour les Parkin­so­niens, aidants et autres parti­ci­pants. Elle aura lieu dans un premier temps autour de Morlaix (ancienne voie de chemin de fer Morlaix /​ Carhaix aména­gée en voie piétonne).

Les séances de gymnas­tique collec­tive enca­drées par un kiné­si­thé­ra­peute dans notre dépar­te­ment remportent un succès. Nous étudions la possi­bi­lité de consti­tuer un autre groupe de gymnas­tique sur Plou­guer­neau en parte­na­riat avec le CLIC de Lesne­ven /​ les abers.

Notre Confé­rence autom­nale aura lieu le 20 octobre 2012 au Juvé­nat à Château­lin et sera animée par Mme Véro­nique Rolland Ortho­pho­niste à Rospor­den certi­fiée dans la méthode LSVT et Mr Fabrice Bruel Kiné­si­thé­ra­peute à Lesne­ven.

Nous espé­rons que notre Projet « lundis de la santé  » à Brest sur Parkin­son sera retenu (avril 2013). Une réunion du « pôle Santé » se tien­dra à la mairie de Brest courant novembre 2012.

Repas du 16 Juin 2012 à Château­neuf du Faou : C’est toujours avec autant de plai­sir que nous nous sommes retrou­vés, avant la trêve d’été, autour d’une bonne table à Château­neuf du Faou. Une nouvelle fois, Michel Margerte et son équipe nous ont merveilleu­se­ment préparé cette jour­née avec, cerise sur le gâteau : un orchestre d’orgue de Barba­rie « sur un air d’autrefois » qui nous a accom­pa­gnés tout l’après-midi. Petit à petit, les uns chan­taient, les autres dansaient sur des rythmes bien connus, tous avaient le sourire ! Comme cela fait du bien de fredon­ner des airs de sa jeunesse ! Bref, c’était la fête… on aurait aimé qu’elle dure long­temps ! Merci à tous pour cette belle jour­née. La promesse sera tenue… Nous nous retrou­ve­rons l’année prochaine…
Domi­nique BONNE, Président du GP29

Le parkinsonien indépendant n° 50 : éditorial

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50 – septembre2012

Une revue consa­crée à un rappel des éléments consti­tu­tifs de la mala­die :
En effet, il nous est apparu judi­cieux de « redire la mala­die et ses inci­dences » car un certain nombre des lecteurs sont de nouveaux « inté­res­sés », récem­ment diag­nos­ti­qués et qui n’ont pas eu l’occasion de lire nos précé­dentes publi­ca­tions. Et puis, ça ne fait pas de mal de refaire de temps en temps le point sur les descrip­tions de la mala­die avec de nouvelles voix qui ont le mérite de faire le point sur les dernières nouveau­tés.

Ainsi Thiphaine Rouaud, neuro­logue au CHU de Nantes, nous présente son regard sur la mala­die et les dispo­si­tifs pour la combattre. Elodie Mathieu, jeune cher­cheuse de l’INSERM U1064 finan­cée par CECAP Recherche, évoque le problème de la greffe intra­cé­ré­brale et de son rejet par l’organisme objet de sa recherche.

Jean Pierre Laga­dec et Renée Dufant évoquent un symp­tôme insuf­fi­sam­ment évoqué : le syndrome des jambes sans repos. Puis deux articles s’intéressent à des phéno­mènes psycho­lo­giques : Marie Bron­nec, psycho­logue au CHU de Nantes, nous parle du lien entre le trai­te­ment de la mala­die et le jeu patho­lo­gique et Guy Seguin nous commu­nique un article sur un phéno­mène quasi inconnu le Punding proche des T.O.C. (Troubles Obses­sion­nels Compul­sifs). Enfin, je vous évoque le phéno­mène de consti­pa­tion et un moyen de la combattre.

Ce n’est pas très « embal­lant » comme programme, je vous le concède. Mais il semblait impor­tant de faire le point sans promesse de décou­vertes sensa­tion­nelles – il n’y en a pas à ce jour ! – ou la mise sur le marché de nouvelles molé­cules. Pour­tant nous repro­dui­sons deux articles qui ouvrent des pers­pec­tives en matière de soin (la stimu­la­tion méca­nique plan­taire) et de préven­tion test d’un vaccin théra­peu­tique), propo­sés par Jean Claude Moraines.

Recherche adhé­rent motivé pour renfor­cer notre équipe !
L’âge fait ressor­tir les méfaits de la mala­die auprès de nos membres atteints par Parkin­son et ils demandent à être déchar­gés d’une respon­sa­bi­lité trop lourde : Jean Maigné, Henri Mina­ret et Jackie Auger souhaitent prendre une « retraite » bien méri­tée… Nous leur devons beau­coup – depuis plus de dix ans pour certains – en tant que soutien et accom­pa­gne­ment de notre épopée ! Qu’ils en soient ici remer­ciés avec chaleur.

Nos statuts nous permettent de conti­nuer notre route. Mais il est indis­pen­sable de penser la « relève » : un ou deux jeunes, diag­nos­ti­qués récem­ment, seraient les bien­ve­nus. Cela donne­rait du sang neuf à notre revue. Mais il faudra être coopté par les autres adhé­rents : c’est la spéci­fi­cité de notre asso­cia­tion. Qui seront les prochains équi­piers de l’AGP ? Nous en parle­rons à la prochaine Assem­blée Géné­rale qui se déroule le 2 octobre prochain.

Jean GRAVELEAU

[vu sur le net] Parkinson. Le labo connaissait-​il les effets secondaires du médicament ?

Article trouvé sur le site du Télé­gramme

Souf­frant d’effets secon­daires dont il attri­bue la cause à son trai­te­ment médi­cal, un Nantais a obtenu, voici un an et demi, la condam­na­tion du labo­ra­toire. La cour d’appel de Rennes, saisie par le labo, évoquait cette affaire, hier. Le tribu­nal de Nantes jugeait que le labo­ra­toire avait commis une faute en omet­tant de faire figu­rer, sur la notice du Requip, le risque d’effets secon­daires qu’a connus Didier Jambart. Ce dernier avait obtenu 117.000€ de dommages et inté­rêts pour l’indemniser des pertes au jeu qu’il avait subies et des désa­gré­ments causés par son compor­te­ment sexuel inadapté.

Pour lire l’article dans son inté­gra­lité, suivez ce lien…

L’orthophonie — la kinésithérapie : Conférence du GP 29 le 20 octobre 2012

L’orthophonie — la kiné­si­thé­ra­pie. Pour connaitre tous les détails, cliquez sur l’affiche de la confé­rence du 20 octobre 2012

[vu sur le net] Addictions. Le Requip devant la cour d’appel de Rennes

Article trouvé sur le site du Télé­gramme

Le labo­ra­toire GSK compa­raît mardi devant le cour d’appel de Rennes pour les effets secon­daires de son médi­ca­ment le Requip, destiné à soigner la mala­die de Parkin­son. En première instance, le labo­ra­toire avait été condamné à verser des dommages et inté­rêts à Didier Jambart, dont le trai­te­ment avait résulté en une addic­tion au jeu et au sexe.

Pour lire cet article dans son inté­gra­lité, suivez ce lien…

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