Ne pas être qu'un "patient" ...

Traitement de la dysarthrie parkinsonienne

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°43 – décembre 2010

1. Introduction
La dysarthrie (trouble de la parole) est très souvent présente chez le patient parkinsonien. Elle apparaît dès le début de la maladie, s’aggrave au cours du temps et induit à terme isolement, repli sur soi et perte d’autonomie.

D’origine akinétique, la dysarthrie se manifeste chez le patient par une baisse du niveau sonore (hypophonie), une perte de la hauteur rendant la voix monotone et une altération du timbre (la voix devenant rauque).

Les conséquences de la dysarthrie sont parfois aggravées par une perte de la mimique et de la gestuelle du patient. Par ailleurs, la dysarthrie peut être accompagnée de troubles de l’écriture (micrographie), pénalisant ainsi la communication.

La prise en charge de la dysarthrie par un orthophoniste, pour une rééducation, est d’autant plus indispensable que les traitements médicamenteux ou chirurgicaux n’ont pas ou peu d’influence. Pourtant, alors que la dysarthrie est largement répandue (de 70 à 89% des patients parkinsoniens), seulement 2 à 4 % d’entre eux bénéficient d’un traitement orthophonique.

2. Prise en charge de la dysarthrie
Alors que la dysarthrie est souvent présente dès le début de la maladie, elle est très généralement négligée ou même ignorée par le patient plus sensible à d’autres troubles parkinsoniens.

Parfois, au début, le patient ne se rend même pas compte de sa dysarthrie et attribue aux autres la responsabilité de ses difficultés à communiquer. Lors d’une première consultation orthophonique, on peut entendre ce genre de phrases : « on ne m’écoute pas ! », « on me coupe la parole ! » , « je ne peux pas prendre la parole en réunion », etc… Ces citations font sourire, mais décrivent bien les débuts de l’isolement, et du repli du patient sur lui même.

Pourtant, il est souhaitable que la rééducation soit précoce (dès les premières manifestations de la dysarthrie) et elle doit ensuite être prolongée de façon régulière au fil des années.

L’orthophoniste dispose d’une panoplie de moyens pour la rééducation. Cependant, les résultats obtenus par des méthodes classiques ont souvent été jugés insuffisants et les traitements abandonnés par les patients.

Les années 90, ont vu l’émergence aux Etats Unis d’une méthode nouvelle de rééducation, la LSVT, puis son implantation en France.

3. La LSVT (Lee Silverman Voice Treatment)
La LSVT a été conçue et mise au point par une orthophoniste américaine, Lorraine Ramig, et son équipe. Elle porte le nom de Lee Silverman, première patiente, sur qui elle a été expérimentée.

Après une diffusion d’abord aux Etats-Unis et au Canada, puis en Europe, elle a été introduite en France, en 2000, par la société LSVT Global. Elle est pratiquée par des orthophonistes ayant reçu une formation spécifique et agréés par LSVT Global. Elle est pratiquée en France par plusieurs centaines d’orthophonistes.

Une méthode originale : On a vu précédemment que chez le parkinsonien, la dysarthrie se manifeste par une baisse du niveau sonore (hypophonie), une perte de la mélodie et une altération du timbre. La méthode LSVT, utilisée largement aux Etats Unis, en raison de sa simplicité et de son efficacité, est essentiellement une méthode de rééducation vocale. Alors que les méthodes traditionnelles s’attachent surtout à la rééducation du débit et de l’articulation, la LSVT privilégie la rééducation de la voix et son intensité.

Les principes de la LSVT : Selon les concepteurs de la LSVT, les troubles de la parole chez le parkinsonien sont dus aux raisons suivantes :

  • une réduction globale de l’amplitude mise en jeu dans le mécanisme de la parole (akinésie, rigidité, lenteur).
  • des troubles de la perception sensorielle (qui perturbent la proprioception et le feedback auditif). Le patient est persuadé de parler normalement alors qu’il est hypophone. Ces modifications de la perception sensorielle empêchent la mise en œuvre d’une intensité suffisante. Le patient est incapable de percevoir et de contrôler son niveau sonore.

Dans la LSVT, l’orthophoniste s’attache à installer chez le patient une intensité forte et à rétablir la perception de l’énergie pour y parvenir.

Une séance LSVT : La rééducation a pour but de lutter contre la diminution du volume vocal en s’efforçant d’augmenter la pression sous-glottique et la stabilité de l’émission vocale. Le patient doit apprendre à parler fort et à se concentrer sur l’effort volontaire et sur l’intensité de sa voix : c’est la consigne unique. La LSVT est donc bien adaptée au parkinsonien qui ne fait bien qu’une seule chose à la fois.

Le planning des sessions : La rééducation est intensive pendant un mois et doit être efficace (condition aux Etats-Unis pour être remboursé). Chaque session de rééducation comprend 16 séances de 1 heure, à raison de 4 séances hebdomadaires sur 4 semaines consécutives. Durant la session, le patient travaille tous les jours, 2 fois par jour. Les jours où il suit une séance chez l’orthophoniste, il travaille en plus seul à domicile 10 à 15 minutes. Les jours où il n’y a pas de séance, il fait, à domicile, des exercices deux fois par jour pendant 15 minutes. La méthode LSVT demande de l’énergie et la participation active du patient. Toute défaillance est très vite constatée par l’orthophoniste.

L’efficacité de la LSVT a été évaluée dès les années 90, aux Etats Unis puis en France à partir de 2002 dans l’étude multicentre Météor. Cette étude a montré une amélioration du score d’intelligibilité à la fin de la rééducation, ainsi qu’une réduction du score de handicap, améliorations qui se sont maintenues 6 mois après la fin du traitement. Plus récemment, en 2009, une étude a été menée auprès de 29 patients parkinsoniens, ayant pour objectif d’évaluer l’efficacité de la LSVT dans le cadre d’une prise en charge libérale en France, conduite dans les conditions courantes de travail des orthophonistes.

Les résultats de cette étude mettent en évidence une amélioration globale significative de la parole des patients, se retrouvant dans chacune des caractéristiques principales : qualité vocale, réalisation phonétique, prosodie, intelligibilité, et caractère naturel. Cette étude montre également que les améliorations concernent tous les patients inclus, quels que soient la durée d’évolution de la maladie, le degré de sévérité de la dysarthrie, leur âge et leurs sexes (voir article de Favennec et Rolland Monnoury)

La LSVT en France :
La liste des orthophonistes agréés pour pratiquer en France la LSVT est publiée sur le site Internet de LSVT Global à la rubrique « search a clinician ».

En Mars 2010, on dénombrait sur cette liste 182 orthophonistes agréés, assez inégalement répartis sur le territoire national. Plus de la moitié d’entre eux exercent surtout dans le Nord, le Pas de Calais et le Rhône, ainsi que dans les Bouches du Rhône, la Gironde, la Haute Garonne, l’Isère et l’agglomération parisienne. Les autres (environ 80) sont répartis très inégalement sur les autres départements, certains d’entre eux n’étant pas desservis.

Par exemple, en ce qui concerne les départements « CECAP », on y trouve un orthophoniste agréé dans les départements 22, 29 et 50, mais aucun dans les départements 16, 19, 23, 35, 44, 56 ,79 et 87. Exceptionnellement, on trouve 5 praticiens dans le département de l’Hérault.

Il y a lieu d’ajouter que certains documents traitant de la LSVT donnent un chiffre de 500 orthophonistes agréés en France (182 ou 500 ou entre les deux ?)

Examinons la population des orthophonistes français. Selon la Fédération Nationale des Orthophonistes, il y a en France environ 15000 orthophonistes (12000 en libéral et 3000 salariés, en particulier en hôpital). Cela donne une densité moyenne de 25 orthophonistes pour 100000 habitants.

De l’analyse de tous ces chiffres, on peut tirer quelques constats:
depuis 2000, seulement quelque centaines (de 1 à 3 %) d’orthophonistes ont adopté la LSVT et ont obtenu l’agrément.
le manque de spécialistes LSVT risque de limiter l’accès aux sessions LSVT de beaucoup de patients et d’allonger les temps de prise de rendez vous.
mais aussi beaucoup de patients demeurent loin d’un orthophoniste LSVT, et les trajets journaliers en voiture (de l’ordre de 150 km AR) provoqueront un supplément de fatigue à des séances déjà fatigantes par elles mêmes.
Pourquoi cette pénurie ? On ne peut incriminer les performances de la LSVT, dont l’efficacité parait établie dans la prise en charge de la dysarthrie parkinsonienne. Peut être, faut-il penser que certains orthophonistes hésitent devant les investissements en formation, en matériel etc.?

4. Conclusion
Compte tenu des études menées aux Etats-Unis et en France, qui ont fait l’objet de nombreuses publications, il apparait que la méthode LSVT est tout à fait efficace dans le traitement de la dysarthrie parkinsonienne.

Par contre, il y a une véritable pénurie d’orthophonistes LSVT sur le territoire français, à l’exception de certaines grandes villes. Cela a pour conséquence que cette méthode de rééducation ne concerne pour l’instant qu’une petite minorité de patients.

Documentation
Ce texte a été rédigé à partir de la lecture de deux articles très documentés sur la LSVT parus en septembre 2009 dans le numéro 239 de la revue Rééducation Orthophonique, de la FNO (Fédération Nationale des Orthophonistes)

  1. La prise en charge de la dysarthrie parkinsonienne (LSVT) par Véronique Rolland – Monnoury
  2. Lee Silverman Voice Treatment – Expérience en libéral par Mélanie Favennec et Véronique Rolland – Monnoury

Rédigé par Jean Pierre LAGADEC

6 Commentaires Cliquer ici pour laisser un commentaire

  1. J’ai besoin du traitement de fisarthrie,je ne trouve pas un remefde pouvez vous m’aide?

    Commentaire by sam — 25 septembre 2014 #

  2. Ca y est .. sur le départ pour Reims pour aller à cette formation tant attendue !!!!!….Je vous donnerai mes impressions à mon retour ;-)

    Commentaire by schlehuber — 8 novembre 2013 #

  3. Bonjour Nathalie
    Merci pour l’annonce de la tenue d’une formation LSVT pour des orthophonistes, en Novembre.
    Votre message confirme les informations de Marion en Octobre 2012 sur la rareté des formations en France. De plus , cela coute cher et le succès n’est pas garanti !
    Alors, bonne chance à tous les candidates et candidats!
    Jean Pierre

    Commentaire by Jean Pierre Lagadec — 23 septembre 2013 #

  4. Bonjour,
    Il y a une formation cette année, en novembre 2013, à Reims. La formation est effectivement rare dans notre pays, elle est dispensée par des américaines et est donc exprimée en anglais avec un traducteur qui francise au fur et a mesure… La formation coûte cher aussi, mais elle comprend du matériel de travail en plus de la formation elle même, si j’ai bien compris. N’est certifiée que l’orthophoniste qui aura au moins 85% de réussite à l’examen qui sera passé le deuxième et dernier jour de formation….
    Voilà….
    Bon courage
    Nathalie

    Commentaire by Nathalie — 13 septembre 2013 #

  5. Bonjour Marion
    Merci pour votre commentaire. Je pense que beaucoup d’orthophonistes français sont convaincus de l’efficacité de la LSVT et souhaitent être certifiés. Vous donnez une raison très plausible à la pénurie d’orthophonistes certifiés en France. J’ai cru comprendre qu’une session de formation certificative à la LSVT, pour un orthophoniste se faisait en 2 jours et coùtait de l’ordre de 500 Euros. Encore faut il trouver une session!
    Mon article de 2009 est sans doute dépassé, mais n’étant qu’un modeste Parkinsonien,je ne souhaite pas le mettre à jour.

    Commentaire by Jean Pierre Lagadec — 12 octobre 2012 #

  6. Bonjour,

    Même si votre article date un peu (…), je souhaite apporter une petite précision voire un élément de réponse à votre questionnement quant au peu d’orthophonistes formés à la LSVT.
    Les orthophonistes sont convaincus de l’efficacité de cette méthode, il ne s’agit pas du tout d’une hésitation de leur part mais d’une quasi absence de formation en France ;-)
    Les formations ayant lieu partout dans le monde, il n’y en a que très rarement en France (même pas une tous les 2 ans), d’où le peu de professionnels formés…
    C’est la seule raison à cette pénurie !

    Cdt,

    Marion

    Commentaire by marion — 3 octobre 2012 #

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