Ne pas être qu'un "patient" ...

Traitement de la dysarthrie parkinsonienne

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°43 – dé­cem­bre 2010

1. Introduction
La dys­ar­thrie (trou­ble de la pa­role) est très sou­vent pré­sente chez le pa­tient par­kin­so­nien. Elle ap­pa­raît dès le dé­but de la ma­la­die, s’aggrave au cours du temps et in­duit à terme iso­le­ment, re­pli sur soi et perte d’autonomie.

D’origine aki­né­ti­que, la dys­ar­thrie se ma­ni­feste chez le pa­tient par une baisse du ni­veau so­nore (hy­po­pho­nie), une perte de la hau­teur ren­dant la voix mo­no­tone et une al­té­ra­tion du tim­bre (la voix de­ve­nant rau­que).

Les consé­quen­ces de la dys­ar­thrie sont par­fois ag­gra­vées par une perte de la mi­mi­que et de la ges­tuelle du pa­tient. Par ailleurs, la dys­ar­thrie peut être ac­com­pa­gnée de trou­bles de l’écriture (mi­cro­gra­phie), pé­na­li­sant ainsi la com­mu­ni­ca­tion.

La prise en charge de la dys­ar­thrie par un or­tho­pho­niste, pour une ré­édu­ca­tion, est d’autant plus in­dis­pen­sa­ble que les trai­te­ments mé­di­ca­men­teux ou chi­rur­gi­caux n’ont pas ou peu d’influence. Pourtant, alors que la dys­ar­thrie est lar­ge­ment ré­pan­due (de 70 à 89% des pa­tients par­kin­so­niens), seule­ment 2 à 4 % d’entre eux bé­né­fi­cient d’un trai­te­ment or­tho­pho­ni­que.

2. Prise en charge de la dys­ar­thrie
Alors que la dys­ar­thrie est sou­vent pré­sente dès le dé­but de la ma­la­die, elle est très gé­né­ra­le­ment né­gli­gée ou même igno­rée par le pa­tient plus sen­si­ble à d’autres trou­bles par­kin­so­niens.

Parfois, au dé­but, le pa­tient ne se rend même pas compte de sa dys­ar­thrie et at­tri­bue aux au­tres la res­pon­sa­bi­lité de ses dif­fi­cul­tés à com­mu­ni­quer. Lors d’une pre­mière consul­ta­tion or­tho­pho­ni­que, on peut en­ten­dre ce genre de phra­ses : « on ne m’écoute pas ! », « on me coupe la pa­role ! », « je ne peux pas pren­dre la pa­role en réunion », etc… Ces ci­ta­tions font sou­rire, mais dé­cri­vent bien les dé­buts de l’isolement, et du re­pli du pa­tient sur lui même.

Pourtant, il est sou­hai­ta­ble que la ré­édu­ca­tion soit pré­coce (dès les pre­miè­res ma­ni­fes­ta­tions de la dys­ar­thrie) et elle doit en­suite être pro­lon­gée de fa­çon ré­gu­lière au fil des an­nées.

L’orthophoniste dis­pose d’une pa­no­plie de moyens pour la ré­édu­ca­tion. Cependant, les ré­sul­tats ob­te­nus par des mé­tho­des clas­si­ques ont sou­vent été ju­gés in­suf­fi­sants et les trai­te­ments aban­don­nés par les pa­tients.

Les an­nées 90, ont vu l’émergence aux Etats Unis d’une mé­thode nou­velle de ré­édu­ca­tion, la LSVT, puis son im­plan­ta­tion en France.

3. La LSVT (Lee Silverman Voice Treatment)
La LSVT a été conçue et mise au point par une or­tho­pho­niste amé­ri­caine, Lorraine Ramig, et son équipe. Elle porte le nom de Lee Silverman, pre­mière pa­tiente, sur qui elle a été ex­pé­ri­men­tée.

Après une dif­fu­sion d’abord aux Etats-Unis et au Canada, puis en Europe, elle a été in­tro­duite en France, en 2000, par la so­ciété LSVT Global. Elle est pra­ti­quée par des or­tho­pho­nis­tes ayant reçu une for­ma­tion spé­ci­fi­que et agréés par LSVT Global. Elle est pra­ti­quée en France par plu­sieurs cen­tai­nes d’orthophonistes.

Une mé­thode ori­gi­nale : On a vu pré­cé­dem­ment que chez le par­kin­so­nien, la dys­ar­thrie se ma­ni­feste par une baisse du ni­veau so­nore (hy­po­pho­nie), une perte de la mé­lo­die et une al­té­ra­tion du tim­bre. La mé­thode LSVT, uti­li­sée lar­ge­ment aux Etats Unis, en rai­son de sa sim­pli­cité et de son ef­fi­ca­cité, est es­sen­tiel­le­ment une mé­thode de ré­édu­ca­tion vo­cale. Alors que les mé­tho­des tra­di­tion­nel­les s’attachent sur­tout à la ré­édu­ca­tion du dé­bit et de l’articulation, la LSVT pri­vi­lé­gie la ré­édu­ca­tion de la voix et son in­ten­sité.

Les prin­ci­pes de la LSVT : Selon les concep­teurs de la LSVT, les trou­bles de la pa­role chez le par­kin­so­nien sont dus aux rai­sons sui­van­tes :

  • une ré­duc­tion glo­bale de l’amplitude mise en jeu dans le mé­ca­nisme de la pa­role (aki­né­sie, ri­gi­dité, len­teur).
  • des trou­bles de la per­cep­tion sen­so­rielle (qui per­tur­bent la pro­prio­cep­tion et le feed­back au­di­tif). Le pa­tient est per­suadé de par­ler nor­ma­le­ment alors qu’il est hy­po­phone. Ces mo­di­fi­ca­tions de la per­cep­tion sen­so­rielle em­pê­chent la mise en œu­vre d’une in­ten­sité suf­fi­sante. Le pa­tient est in­ca­pa­ble de per­ce­voir et de contrô­ler son ni­veau so­nore.

Dans la LSVT, l’orthophoniste s’attache à ins­tal­ler chez le pa­tient une in­ten­sité forte et à ré­ta­blir la per­cep­tion de l’énergie pour y par­ve­nir.

Une séance LSVT : La ré­édu­ca­tion a pour but de lut­ter contre la di­mi­nu­tion du vo­lume vo­cal en s’efforçant d’augmenter la pres­sion sous-glottique et la sta­bi­lité de l’émission vo­cale. Le pa­tient doit ap­pren­dre à par­ler fort et à se concen­trer sur l’effort vo­lon­taire et sur l’intensité de sa voix : c’est la consi­gne uni­que. La LSVT est donc bien adap­tée au par­kin­so­nien qui ne fait bien qu’une seule chose à la fois.

Le plan­ning des ses­sions : La ré­édu­ca­tion est in­ten­sive pen­dant un mois et doit être ef­fi­cace (condi­tion aux Etats-Unis pour être rem­boursé). Chaque ses­sion de ré­édu­ca­tion com­prend 16 séan­ces de 1 heure, à rai­son de 4 séan­ces heb­do­ma­dai­res sur 4 se­mai­nes consé­cu­ti­ves. Durant la ses­sion, le pa­tient tra­vaille tous les jours, 2 fois par jour. Les jours où il suit une séance chez l’orthophoniste, il tra­vaille en plus seul à do­mi­cile 10 à 15 mi­nu­tes. Les jours où il n’y a pas de séance, il fait, à do­mi­cile, des exer­ci­ces deux fois par jour pen­dant 15 mi­nu­tes. La mé­thode LSVT de­mande de l’énergie et la par­ti­ci­pa­tion ac­tive du pa­tient. Toute dé­faillance est très vite consta­tée par l’orthophoniste.

L’efficacité de la LSVT a été éva­luée dès les an­nées 90, aux Etats Unis puis en France à par­tir de 2002 dans l’étude mul­ti­cen­tre Météor. Cette étude a mon­tré une amé­lio­ra­tion du score d’intelligibilité à la fin de la ré­édu­ca­tion, ainsi qu’une ré­duc­tion du score de han­di­cap, amé­lio­ra­tions qui se sont main­te­nues 6 mois après la fin du trai­te­ment. Plus ré­cem­ment, en 2009, une étude a été me­née au­près de 29 pa­tients par­kin­so­niens, ayant pour ob­jec­tif d’évaluer l’efficacité de la LSVT dans le ca­dre d’une prise en charge li­bé­rale en France, conduite dans les condi­tions cou­ran­tes de tra­vail des or­tho­pho­nis­tes.

Les ré­sul­tats de cette étude met­tent en évi­dence une amé­lio­ra­tion glo­bale si­gni­fi­ca­tive de la pa­role des pa­tients, se re­trou­vant dans cha­cune des ca­rac­té­ris­ti­ques prin­ci­pa­les : qua­lité vo­cale, réa­li­sa­tion pho­né­ti­que, pro­so­die, in­tel­li­gi­bi­lité, et ca­rac­tère na­tu­rel. Cette étude mon­tre éga­le­ment que les amé­lio­ra­tions concer­nent tous les pa­tients in­clus, quels que soient la du­rée d’évolution de la ma­la­die, le de­gré de sé­vé­rité de la dys­ar­thrie, leur âge et leurs sexes (voir ar­ti­cle de Favennec et Rolland Monnoury)

La LSVT en France :
La liste des or­tho­pho­nis­tes agréés pour pra­ti­quer en France la LSVT est pu­bliée sur le site Internet de LSVT Global à la ru­bri­que « search a cli­ni­cian ».

En Mars 2010, on dé­nom­brait sur cette liste 182 or­tho­pho­nis­tes agréés, as­sez in­éga­le­ment ré­par­tis sur le ter­ri­toire na­tio­nal. Plus de la moi­tié d’entre eux exer­cent sur­tout dans le Nord, le Pas de Calais et le Rhône, ainsi que dans les Bouches du Rhône, la Gironde, la Haute Garonne, l’Isère et l’agglomération pa­ri­sienne. Les au­tres (en­vi­ron 80) sont ré­par­tis très in­éga­le­ment sur les au­tres dé­par­te­ments, cer­tains d’entre eux n’étant pas des­ser­vis.

Par exem­ple, en ce qui concerne les dé­par­te­ments « CECAP », on y trouve un or­tho­pho­niste agréé dans les dé­par­te­ments 22, 29 et 50, mais au­cun dans les dé­par­te­ments 16, 19, 23, 35, 44, 56 ,79 et 87. Exceptionnellement, on trouve 5 pra­ti­ciens dans le dé­par­te­ment de l’Hérault.

Il y a lieu d’ajouter que cer­tains do­cu­ments trai­tant de la LSVT don­nent un chif­fre de 500 or­tho­pho­nis­tes agréés en France (182 ou 500 ou en­tre les deux ?)

Examinons la po­pu­la­tion des or­tho­pho­nis­tes fran­çais. Selon la Fédération Nationale des Orthophonistes, il y a en France en­vi­ron 15000 or­tho­pho­nis­tes (12000 en li­bé­ral et 3000 sa­la­riés, en par­ti­cu­lier en hô­pi­tal). Cela donne une den­sité moyenne de 25 or­tho­pho­nis­tes pour 100000 ha­bi­tants.

De l’analyse de tous ces chif­fres, on peut ti­rer quel­ques constats:
de­puis 2000, seule­ment quel­que cen­tai­nes (de 1 à 3 %) d’orthophonistes ont adopté la LSVT et ont ob­tenu l’agrément.
le man­que de spé­cia­lis­tes LSVT ris­que de li­mi­ter l’accès aux ses­sions LSVT de beau­coup de pa­tients et d’allonger les temps de prise de ren­dez vous.
mais aussi beau­coup de pa­tients de­meu­rent loin d’un or­tho­pho­niste LSVT, et les tra­jets jour­na­liers en voi­ture (de l’ordre de 150 km AR) pro­vo­que­ront un sup­plé­ment de fa­ti­gue à des séan­ces déjà fa­ti­gan­tes par el­les mê­mes.
Pourquoi cette pé­nu­rie ? On ne peut in­cri­mi­ner les per­for­man­ces de la LSVT, dont l’efficacité pa­rait éta­blie dans la prise en charge de la dys­ar­thrie par­kin­so­nienne. Peut être, faut-il pen­ser que cer­tains or­tho­pho­nis­tes hé­si­tent de­vant les in­ves­tis­se­ments en for­ma­tion, en ma­té­riel etc.?

4. Conclusion
Compte tenu des étu­des me­nées aux Etats-Unis et en France, qui ont fait l’objet de nom­breu­ses pu­bli­ca­tions, il ap­pa­rait que la mé­thode LSVT est tout à fait ef­fi­cace dans le trai­te­ment de la dys­ar­thrie par­kin­so­nienne.

Par contre, il y a une vé­ri­ta­ble pé­nu­rie d’orthophonistes LSVT sur le ter­ri­toire fran­çais, à l’exception de cer­tai­nes gran­des vil­les. Cela a pour consé­quence que cette mé­thode de ré­édu­ca­tion ne concerne pour l’instant qu’une pe­tite mi­no­rité de pa­tients.

Documentation
Ce texte a été ré­digé à par­tir de la lec­ture de deux ar­ti­cles très do­cu­men­tés sur la LSVT pa­rus en sep­tem­bre 2009 dans le nu­méro 239 de la re­vue Rééducation Orthophonique, de la FNO (Fédération Nationale des Orthophonistes)

  1. La prise en charge de la dys­ar­thrie par­kin­so­nienne (LSVT) par Véronique Rolland – Monnoury
  2. Lee Silverman Voice Treatment – Expérience en li­bé­ral par Mélanie Favennec et Véronique Rolland – Monnoury

Rédigé par Jean Pierre LAGADEC

7 Commentaires Cliquer ici pour laisser un commentaire

  1. Bonjour,

    Je re­cher­che pour mon mari un or­tho­pho­niste spé­cia­lisé dans la ma­la­die de Parkinson (mé­thode LSVT) dans l’Isère
    (vers Grenoble, Voiron, ou au­tre)..

    D’avance, merci pour vo­tre ré­ponse.

    Commentaire by MASSOT Christian — 25 juin 2016 #

  2. J’ai be­soin du trai­te­ment de fisarthrie,je ne trouve pas un re­mefde pou­vez vous m’aide?

    Commentaire by sam — 25 septembre 2014 #

  3. Ca y est .. sur le dé­part pour Reims pour al­ler à cette for­ma­tion tant at­ten­due !!!!!….Je vous don­ne­rai mes im­pres­sions à mon re­tour ;-)

    Commentaire by schlehuber — 8 novembre 2013 #

  4. Bonjour Nathalie
    Merci pour l’annonce de la te­nue d’une for­ma­tion LSVT pour des or­tho­pho­nis­tes, en Novembre.
    Votre mes­sage confirme les in­for­ma­tions de Marion en Octobre 2012 sur la ra­reté des for­ma­tions en France. De plus , cela coute cher et le suc­cès n’est pas ga­ranti !
    Alors, bonne chance à tous les can­di­da­tes et can­di­dats!
    Jean Pierre

    Commentaire by Jean Pierre Lagadec — 23 septembre 2013 #

  5. Bonjour,
    Il y a une for­ma­tion cette an­née, en no­vem­bre 2013, à Reims. La for­ma­tion est ef­fec­ti­ve­ment rare dans no­tre pays, elle est dis­pen­sée par des amé­ri­cai­nes et est donc ex­pri­mée en an­glais avec un tra­duc­teur qui fran­cise au fur et a me­sure… La for­ma­tion coûte cher aussi, mais elle com­prend du ma­té­riel de tra­vail en plus de la for­ma­tion elle même, si j’ai bien com­pris. N’est cer­ti­fiée que l’orthophoniste qui aura au moins 85% de réus­site à l’examen qui sera passé le deuxième et der­nier jour de for­ma­tion….
    Voilà….
    Bon cou­rage
    Nathalie

    Commentaire by Nathalie — 13 septembre 2013 #

  6. Bonjour Marion
    Merci pour vo­tre com­men­taire. Je pense que beau­coup d’orthophonistes fran­çais sont convain­cus de l’efficacité de la LSVT et sou­hai­tent être cer­ti­fiés. Vous don­nez une rai­son très plau­si­ble à la pé­nu­rie d’orthophonistes cer­ti­fiés en France. J’ai cru com­pren­dre qu’une ses­sion de for­ma­tion cer­ti­fi­ca­tive à la LSVT, pour un or­tho­pho­niste se fai­sait en 2 jours et coù­tait de l’ordre de 500 Euros. Encore faut il trou­ver une ses­sion!
    Mon ar­ti­cle de 2009 est sans doute dé­passé, mais n’étant qu’un mo­deste Parkinsonien,je ne sou­haite pas le met­tre à jour.

    Commentaire by Jean Pierre Lagadec — 12 octobre 2012 #

  7. Bonjour,

    Même si vo­tre ar­ti­cle date un peu (…), je sou­haite ap­por­ter une pe­tite pré­ci­sion voire un élé­ment de ré­ponse à vo­tre ques­tion­ne­ment quant au peu d’orthophonistes for­més à la LSVT.
    Les or­tho­pho­nis­tes sont convain­cus de l’efficacité de cette mé­thode, il ne s’agit pas du tout d’une hé­si­ta­tion de leur part mais d’une quasi ab­sence de for­ma­tion en France ;-)
    Les for­ma­tions ayant lieu par­tout dans le monde, il n’y en a que très ra­re­ment en France (même pas une tous les 2 ans), d’où le peu de pro­fes­sion­nels for­més…
    C’est la seule rai­son à cette pé­nu­rie !

    Cdt,

    Marion

    Commentaire by marion — 3 octobre 2012 #

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