Ne pas être qu'un "patient" ...

Traitement de la dysarthrie parkinsonienne

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°43 – décembre 2010

1. Intro­duc­tion
La dysar­thrie (trouble de la parole) est très souvent présente chez le patient parkin­so­nien. Elle appa­raît dès le début de la maladie, s’aggrave au cours du temps et induit à terme isole­ment, repli sur soi et perte d’autonomie.

D’origine akiné­tique, la dysar­thrie se mani­feste chez le patient par une baisse du niveau sonore (hypo­phonie), une perte de la hauteur rendant la voix mono­tone et une alté­ra­tion du timbre (la voix deve­nant rauque).

Les consé­quences de la dysar­thrie sont parfois aggra­vées par une perte de la mimique et de la gestuelle du patient. Par ailleurs, la dysar­thrie peut être accom­pa­gnée de troubles de l’écriture (micro­gra­phie), péna­li­sant ainsi la communication.

La prise en charge de la dysar­thrie par un ortho­pho­niste, pour une réédu­ca­tion, est d’autant plus indis­pen­sable que les trai­te­ments médi­ca­men­teux ou chirur­gi­caux n’ont pas ou peu d’influence. Pour­tant, alors que la dysar­thrie est large­ment répandue (de 70 à 89% des patients parkin­so­niens), seule­ment 2 à 4 % d’entre eux béné­fi­cient d’un trai­te­ment orthophonique.

2. Prise en charge de la dysar­thrie
Alors que la dysar­thrie est souvent présente dès le début de la maladie, elle est très géné­ra­le­ment négligée ou même ignorée par le patient plus sensible à d’autres troubles parkinsoniens.

Parfois, au début, le patient ne se rend même pas compte de sa dysar­thrie et attribue aux autres la respon­sa­bi­lité de ses diffi­cultés à commu­ni­quer. Lors d’une première consul­ta­tion ortho­pho­nique, on peut entendre ce genre de phrases :  « on ne m’écoute pas ! » ,  « on me coupe la parole ! » ,  « je ne peux pas prendre la parole en réunion » , etc… Ces cita­tions font sourire, mais décrivent bien les débuts de l’isolement, et du repli du patient sur lui même.

Pour­tant, il est souhai­table que la réédu­ca­tion soit précoce (dès les premières mani­fes­ta­tions de la dysar­thrie) et elle doit ensuite être prolongée de façon régu­lière au fil des années.

L’orthophoniste dispose d’une pano­plie de moyens pour la réédu­ca­tion. Cepen­dant, les résul­tats obtenus par des méthodes clas­siques ont souvent été jugés insuf­fi­sants et les trai­te­ments aban­donnés par les patients.

Les années 90, ont vu l’émergence aux Etats Unis d’une méthode nouvelle de réédu­ca­tion, la LSVT, puis son implan­ta­tion en France.

3. La LSVT (Lee Silverman Voice Treat­ment)
La LSVT a été conçue et mise au point par une ortho­pho­niste améri­caine, Lorraine Ramig, et son équipe. Elle porte le nom de Lee Silverman, première patiente, sur qui elle a été expérimentée.

Après une diffu­sion d’abord aux Etats-​​Unis et au Canada, puis en Europe, elle a été intro­duite en France, en 2000, par la société LSVT Global. Elle est prati­quée par des ortho­pho­nistes ayant reçu une forma­tion spéci­fique et agréés par LSVT Global. Elle est prati­quée en France par plusieurs centaines d’orthophonistes.

Une méthode origi­nale : On a vu précé­dem­ment que chez le parkin­so­nien, la dysar­thrie se mani­feste par une baisse du niveau sonore (hypo­phonie), une perte de la mélodie et une alté­ra­tion du timbre. La méthode LSVT, utilisée large­ment aux Etats Unis, en raison de sa simpli­cité et de son effi­ca­cité, est essen­tiel­le­ment une méthode de réédu­ca­tion vocale. Alors que les méthodes tradi­tion­nelles s’attachent surtout à la réédu­ca­tion du débit et de l’articulation, la LSVT privi­légie la réédu­ca­tion de la voix et son intensité.

Les prin­cipes de la LSVT : Selon les concep­teurs de la LSVT, les troubles de la parole chez le parkin­so­nien sont dus aux raisons suivantes :

  • une réduc­tion globale de l’amplitude mise en jeu dans le méca­nisme de la parole (akinésie, rigi­dité, lenteur).
  • des troubles de la percep­tion senso­rielle (qui perturbent la proprio­cep­tion et le feed­back auditif). Le patient est persuadé de parler norma­le­ment alors qu’il est hypo­phone. Ces modi­fi­ca­tions de la percep­tion senso­rielle empêchent la mise en œuvre d’une inten­sité suffi­sante. Le patient est inca­pable de perce­voir et de contrôler son niveau sonore.

Dans la LSVT, l’orthophoniste s’attache à installer chez le patient une inten­sité forte et à réta­blir la percep­tion de l’énergie pour y parvenir.

Une séance LSVT : La réédu­ca­tion a pour but de lutter contre la dimi­nu­tion du volume vocal en s’efforçant d’augmenter la pres­sion sous-​​glottique et la stabi­lité de l’émission vocale. Le patient doit apprendre à parler fort et à se concen­trer sur l’effort volon­taire et sur l’intensité de sa voix : c’est la consigne unique. La LSVT est donc bien adaptée au parkin­so­nien qui ne fait bien qu’une seule chose à la fois.

Le plan­ning des sessions : La réédu­ca­tion est inten­sive pendant un mois et doit être effi­cace (condi­tion aux Etats-​​Unis pour être remboursé). Chaque session de réédu­ca­tion comprend 16 séances de 1 heure, à raison de 4 séances hebdo­ma­daires sur 4 semaines consé­cu­tives. Durant la session, le patient travaille tous les jours, 2 fois par jour. Les jours où il suit une séance chez l’orthophoniste, il travaille en plus seul à domi­cile 10 à 15 minutes. Les jours où il n’y a pas de séance, il fait, à domi­cile, des exer­cices deux fois par jour pendant 15 minutes. La méthode LSVT demande de l’énergie et la parti­ci­pa­tion active du patient. Toute défaillance est très vite constatée par l’orthophoniste.

L’efficacité de la LSVT a été évaluée dès les années 90, aux Etats Unis puis en France à partir de 2002 dans l’étude multi­centre Météor. Cette étude a montré une amélio­ra­tion du score d’intelligibilité à la fin de la réédu­ca­tion, ainsi qu’une réduc­tion du score de handicap, amélio­ra­tions qui se sont main­te­nues 6 mois après la fin du trai­te­ment. Plus récem­ment, en 2009, une étude a été menée auprès de 29 patients parkin­so­niens, ayant pour objectif d’évaluer l’efficacité de la LSVT dans le cadre d’une prise en charge libé­rale en France, conduite dans les condi­tions courantes de travail des orthophonistes.

Les résul­tats de cette étude mettent en évidence une amélio­ra­tion globale signi­fi­ca­tive de la parole des patients, se retrou­vant dans chacune des carac­té­ris­tiques prin­ci­pales : qualité vocale, réali­sa­tion phoné­tique, prosodie, intel­li­gi­bi­lité, et carac­tère naturel. Cette étude montre égale­ment que les amélio­ra­tions concernent tous les patients inclus, quels que soient la durée d’évolution de la maladie, le degré de sévé­rité de la dysar­thrie, leur âge et leurs sexes (voir article de Favennec et Rolland Monnoury)

La LSVT en France :
La liste des ortho­pho­nistes agréés pour prati­quer en France la LSVT est publiée sur le site Internet de LSVT Global à la rubrique « search a clinician ».

En Mars 2010, on dénom­brait sur cette liste 182 ortho­pho­nistes agréés, assez inéga­le­ment répartis sur le terri­toire national. Plus de la moitié d’entre eux exercent surtout dans le Nord, le Pas de Calais et le Rhône, ainsi que dans les Bouches du Rhône, la Gironde, la Haute Garonne, l’Isère et l’agglomération pari­sienne. Les autres (environ 80) sont répartis très inéga­le­ment sur les autres dépar­te­ments, certains d’entre eux n’étant pas desservis.

Par exemple, en ce qui concerne les dépar­te­ments « CECAP », on y trouve un ortho­pho­niste agréé dans les dépar­te­ments 22, 29 et 50, mais aucun dans les dépar­te­ments 16, 19, 23, 35, 44, 56 ‚79 et 87. Excep­tion­nel­le­ment, on trouve 5 prati­ciens dans le dépar­te­ment de l’Hérault.

Il y a lieu d’ajouter que certains docu­ments trai­tant de la LSVT donnent un chiffre de 500 ortho­pho­nistes agréés en France (182 ou 500 ou entre les deux ?)

Exami­nons la popu­la­tion des ortho­pho­nistes fran­çais. Selon la Fédé­ra­tion Natio­nale des Ortho­pho­nistes, il y a en France environ 15000 ortho­pho­nistes (12000 en libéral et 3000 sala­riés, en parti­cu­lier en hôpital). Cela donne une densité moyenne de 25 ortho­pho­nistes pour 100000 habitants.

De l’analyse de tous ces chiffres, on peut tirer quelques constats:
depuis 2000, seule­ment quelque centaines (de 1 à 3 %) d’orthophonistes ont adopté la LSVT et ont obtenu l’agrément.
le manque de spécia­listes LSVT risque de limiter l’accès aux sessions LSVT de beau­coup de patients et d’allonger les temps de prise de rendez vous.
mais aussi beau­coup de patients demeurent loin d’un ortho­pho­niste LSVT, et les trajets jour­na­liers en voiture (de l’ordre de 150 km AR) provo­que­ront un supplé­ment de fatigue à des séances déjà fati­gantes par elles mêmes.
Pour­quoi cette pénurie ? On ne peut incri­miner les perfor­mances de la LSVT, dont l’efficacité parait établie dans la prise en charge de la dysar­thrie parkin­so­nienne. Peut être, faut-​​il penser que certains ortho­pho­nistes hésitent devant les inves­tis­se­ments en forma­tion, en maté­riel etc.?

4. Conclu­sion
Compte tenu des études menées aux Etats-​​Unis et en France, qui ont fait l’objet de nombreuses publi­ca­tions, il appa­rait que la méthode LSVT est tout à fait effi­cace dans le trai­te­ment de la dysar­thrie parkinsonienne.

Par contre, il y a une véri­table pénurie d’orthophonistes LSVT sur le terri­toire fran­çais, à l’exception de certaines grandes villes. Cela a pour consé­quence que cette méthode de réédu­ca­tion ne concerne pour l’instant qu’une petite mino­rité de patients.

Docu­men­ta­tion
Ce texte a été rédigé à partir de la lecture de deux articles très docu­mentés sur la LSVT parus en septembre 2009 dans le numéro 239 de la revue Réédu­ca­tion Ortho­pho­nique, de la FNO (Fédé­ra­tion Natio­nale des Orthophonistes)

  1. La prise en charge de la dysar­thrie parkin­so­nienne (LSVT) par Véro­nique Rolland — Monnoury
  2. Lee Silverman Voice Treat­ment — Expé­rience en libéral par Mélanie Favennec et Véro­nique Rolland — Monnoury

Rédigé par Jean Pierre LAGADEC

5 Commentaires »

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  1. Ca y est .. sur le départ pour Reims pour aller à cette forma­tion tant attendue !!!!!.…Je vous donnerai mes impres­sions à mon retour ;-)

    Commentaire by schlehuber — 8 novembre 2013 #

  2. Bonjour Nathalie
    Merci pour l’annonce de la tenue d’une forma­tion LSVT pour des ortho­pho­nistes, en Novembre.
    Votre message confirme les infor­ma­tions de Marion en Octobre 2012 sur la rareté des forma­tions en France. De plus , cela coute cher et le succès n’est pas garanti !
    Alors, bonne chance à tous les candi­dates et candi­dats!
    Jean Pierre

    Commentaire by Jean Pierre Lagadec — 23 septembre 2013 #

  3. Bonjour,
    Il y a une forma­tion cette année, en novembre 2013, à Reims. La forma­tion est effec­ti­ve­ment rare dans notre pays, elle est dispensée par des améri­caines et est donc exprimée en anglais avec un traduc­teur qui fran­cise au fur et a mesure… La forma­tion coûte cher aussi, mais elle comprend du maté­riel de travail en plus de la forma­tion elle même, si j’ai bien compris. N’est certi­fiée que l’orthophoniste qui aura au moins 85% de réus­site à l’examen qui sera passé le deuxième et dernier jour de forma­tion.…
    Voilà.…
    Bon courage
    Nathalie

    Commentaire by Nathalie — 13 septembre 2013 #

  4. Bonjour Marion
    Merci pour votre commen­taire. Je pense que beau­coup d’orthophonistes fran­çais sont convaincus de l’efficacité de la LSVT et souhaitent être certi­fiés. Vous donnez une raison très plau­sible à la pénurie d’orthophonistes certi­fiés en France. J’ai cru comprendre qu’une session de forma­tion certi­fi­ca­tive à la LSVT, pour un ortho­pho­niste se faisait en 2 jours et coùtait de l’ordre de 500 Euros. Encore faut il trouver une session!
    Mon article de 2009 est sans doute dépassé, mais n’étant qu’un modeste Parkinsonien,je ne souhaite pas le mettre à jour.

    Commentaire by Jean Pierre Lagadec — 12 octobre 2012 #

  5. Bonjour,

    Même si votre article date un peu (…), je souhaite apporter une petite préci­sion voire un élément de réponse à votre ques­tion­ne­ment quant au peu d’orthophonistes formés à la LSVT.
    Les ortho­pho­nistes sont convaincus de l’efficacité de cette méthode, il ne s’agit pas du tout d’une hési­ta­tion de leur part mais d’une quasi absence de forma­tion en France ;-)
    Les forma­tions ayant lieu partout dans le monde, il n’y en a que très rare­ment en France (même pas une tous les 2 ans), d’où le peu de profes­sion­nels formés…
    C’est la seule raison à cette pénurie !

    Cdt,

    Marion

    Commentaire by marion — 3 octobre 2012 #

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