Ne pas être qu'un "patient" ...

Exploration des liens entre maladie de Parkinson et addictions comportementales, par l’exemple de jeu pathologique

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50 – septembre 2012

Par Marie Grall-​Bronnec, CHU Nantes

La mala­die de Parkin­son (MP), mala­die neuro­dé­gé­né­ra­tive la plus fréquente après la mala­die d’Alzheimer, entre­tient des liens étroits et complexes avec le jeu patho­lo­gique. La préva­lence du jeu patho­lo­gique chez les patients parkin­so­niens trai­tés par agonistes dopa­mi­ner­giques varie entre 2.3 et 8% bien supé­rieur à celle de la popu­la­tion géné­rale. Il est possible d’envisager plusieurs modèles expli­ca­tifs de cette sur-​représentation du jeu patho­lo­gique chez les malades de Parkin­son.

1 – le jeu patho­lo­gique comme effet indé­si­rable des médi­ca­ments de la MP.
L’association du jeu patho­lo­gique et de la MP est décrite pour la première fois dans la litté­ra­ture scien­ti­fique il y a une dizaine d’années, sous la forme de rapports de cas. L’hypothèse d’une origine iatro­gène décou­lait du constat que le jeu patho­lo­gique était secon­daire à la MP, appa­rais­sant ou s’aggravant sous l’effet du trai­te­ment dopa­mi­ner­gique. Le compor­te­ment patho­lo­gique surve­nait durant les phases « on » de la MP, chez des patients présen­tant des fluc­tua­tions motrices. Plusieurs autres études ont depuis décrits cette asso­cia­tion, et la quasi-​totalité des dopa­mi­no­mi­mé­tiques est en cause dans le déve­lop­pe­ment du jeu patho­lo­gique iatro­gène. Le plus souvent, le médi­ca­ment incri­miné est un agoniste dopa­mi­ner­gique, dont le prami­pexole©, le ropi­ni­role©, le pergo­lide©, le piri­bé­dil© ou la bromo­crip­tine©. A l’inverse, d’autres études ont aussi mis en cause la mono­thé­ra­pie par carbidopa/​lévodopa. L’association de la carbidopa/​lévodopa avec un agoniste dopa­mi­ner­gique, entraî­nant ainsi des problèmes de jeu par rapport à la mono­thé­ra­pie par l’un ou l’autre.

De façon plus géné­rale, des troubles de contrôles des impul­sions (incluant aussi hyper­sexua­lité, achats compul­sifs, hyper­pha­gie bouli­mique) sont décrits comme des effets indé­si­rables des médi­ca­ments anti­par­kin­so­niens.

2 – Le jeu patho­lo­gique comme consé­quence d’un mésusage des médi­ca­ments de la MP
Une autre hypo­thèse phar­ma­co­lo­gique appa­raît rapi­de­ment après la précé­dente, celle d’un usage compul­sif des médi­ca­ments dopa­mi­ner­giques. Une équipe suisse a ainsi rapporté le cas de deux patients parkin­so­niens, qui en raison d’une dété­rio­ra­tion de leur mala­die neuro­lo­gique, s’auto-médiquaient avec leur trai­te­ment dopa­mi­ner­gique et déve­lop­paient dans un second temps une pratique des jeux de hasard et d’argent. Les auteurs incri­mi­naient un défi­cit du système de récom­pense dopa­mi­ner­gique lié à la MP, compensé par une sur-​stimulation des récep­teurs dopa­mi­ner­giques, indui­sant une recherche de nouveauté accrue.

Cet usage compul­sif de médi­ca­ment fait partie du Syndrome de Dysré­gu­la­tion Dopa­mi­ner­gique, asso­cié à des effets indé­si­rables moteurs (dyski­né­sies induites par la levo­dopa) et des effets indé­si­rables compor­te­men­taux (troubles du contrôle des impul­sions dont le jeu patho­lo­gique, hypo­ma­nie, hallu­ci­na­tion). Le Syndrome de Dysré­gu­la­tion Dopa­mi­ner­gique, induit par le trai­te­ment et auto-​entretenu, serait le syndrome inverse de l’apathie. Il corres­pond à une hyper­do­pa­mi­ner­gie, sous-​tendant la recherche de plai­sirs sous toutes ses formes. Les médi­ca­ments dopa­mi­no­mi­mé­tiques, dont la fonc­tion est de corri­ger la déplé­tion dopa­mi­ner­gique, stimulent les voies dopa­mi­ner­giques, dont celle du système de récom­pense, impli­qué dans divers troubles addic­tifs, à l’origine du Syndrome de Dysré­gu­la­tion Dopa­mi­ner­gique.

Ce syndrome peut être induit par tous les médi­ca­ments dopa­mi­no­mi­mé­tiques. La défi­ni­tion d’un seuil, au-​delà duquel il est possible d’évoquer un Syndrome de Dysré­gu­la­tion Dopa­mi­ner­gique, est impos­sible compte tenu des grandes varia­tions indi­vi­duelles de la réponse théra­peu­tique aux médi­ca­ments dopa­mi­ner­giques.

3 – Facteurs de risque de deve­nir joueur patho­lo­gique en cas de mala­die de Parkin­son
Comment expli­quer que seule une mino­rité de malades de Parkin­son déve­loppe cette compli­ca­tion ? Est-​ce dû au trai­te­ment (molé­cules choi­sies, poso­lo­gie employée) ? Est-​ce dû au patient (facteurs de vulné­ra­bi­li­tés indi­vi­duels…) ? Est-​ce dû à la MP (formes cliniques parti­cu­lières…) ? Les données de la litté­ra­ture ne permettent pas encore de répondre à toutes ces ques­tions…

Pour certains, le prami­pexole© consti­tue­rait l’agoniste dopa­mi­ner­gique le plus souvent incri­miné dans le troubles du contrôle des impul­sions, tandis que pour d’autres, il n’y aurait pas de diffé­rence entre les diffé­rents agonistes dopa­mi­ner­giques. La levo­dopa et l’apomorphine seraient les molé­cules les plus impli­quées dans le Syndrome de Dysré­gu­la­tion Dopa­mi­ner­gique.

Des résul­tats contra­dic­toires portent aussi sur la rela­tion entre la poso­lo­gie et l’induction du jeu patho­lo­gique. Pour certains, il existe une rela­tion dose/​effet des agonistes sur le déve­lop­pe­ment du jeu patho­lo­gique. Pour d’autres, la plus faible dose d’agoniste utili­sée suffit à déclen­cher un trouble du contrôle des impul­sions. Certains affirment enfin l’absence de rela­tion entre les doses pres­crites et la surve­nue du jeu patho­lo­gique, évoquant une vulné­ra­bi­lité sous-​jacente.

Il a été proposé qu’un profil de patient parkin­so­nien serait plus suscep­tible de déve­lop­per ce trouble addic­tif. On retrouve en parti­cu­lier les carac­té­ris­tiques suivantes : homme jeune, dont la MP débute préco­ce­ment, avec un plus haut niveau de recherche de sensa­tions, plus de diffi­cul­tés à plani­fier, plus d’antécédents person­nels ou fami­liaux d’abus d’alcool, plus d’épisodes (hypo-)maniaques iatro­gènes. Ces données sont encore débat­tues.

4 – Aspects neuro­bio­lo­giques du jeu patho­lo­gique asso­cié à la mala­die de Parkin­son
Après une période de rela­tive accal­mie à l’instauration du trai­te­ment, pendant laquelle les symp­tômes sont bien compen­sés, la MP s’aggrave. On observe alors des troubles moteurs dopa-​induits (fluc­tua­tions motrices et dyski­né­sies) et des troubles liés à l’évolu­tion natu­relle de la mala­die (troubles dysau­to­no­miques, troubles cogni­tifs et troubles psycho-​comportementaux), le plus souvent dopa-​résistants. Les troubles cogni­tifs présents chez les parkin­so­niens non déments sont variés avec l e plus souvent une atteinte des fonc­tions exécu­tives et visio-​spatiale, permet­tant l’organisation et la plani­fi­ca­tion des actions.

A ce jour, peu d’études ont exploré les liens entre jeu patho­lo­gique et dysfonc­tion­ne­ment cogni­tif chez les parkin­so­niens. L’une d’elles indi­quait que le fonc­tion­ne­ment du lobe fron­tal était iden­tique chez les patients souf­frant ou indemne du jeu patho­lo­gique. Une autre, à l’inverse, concluait que les parkin­so­niens souf­frant du jeu patho­lo­gique, compa­rés à ceux indemnes du troubles addic­tifs, étaient moins perfor­mants sur certaines tâches cogni­tives, en parti­cu­lier celles évaluant la mémoire visio-​spatiale à long terme et plusieurs fonc­tions dépen­dant du lobe fron­tal. Les troubles des fonc­tions exécu­tives étaient les seuls facteurs prédic­tifs indé­pen­dants de la surve­nue du jeu patho­lo­gique chez les parkin­so­niens non déments. Ces données prolon­geaient les conclu­sions de travaux plus anciens, portant sur des joueurs patho­lo­giques indemnes de MP, indi­quant un lien entre jeu patho­lo­gique et dysfonc­tion­ne­ment fron­tal.

Enfin, le jeu patho­lo­gique surve­nant au cours de la mala­die de Parkin­son pour­rait aussi être dû à la dégé­né­res­cence du stria­tum ventral bien moins sévère que celle du stria­tum dorsal, indui­sant une perte du système de récom­pense. Autre­ment dit, la prédis­po­si­tion à déve­lop­per le jeu patho­lo­gique au cours de la mala­die de Parkin­son pour­rait ainsi être liée à une rela­tive préser­va­tion du circuit méso­cor­ti­co­lim­bique, malgré des alté­ra­tions dues à la mala­die du circuit nigros­tria­tal dorsal.

Très récem­ment, une étude de neuro-​imagerie réali­sée auprès de parkin­so­nien présen­tant en outre les critères diag­nos­tiques du jeu patho­lo­gique, et compa­rés à des parkin­so­niens indemnes et à des sujets contrôles, retrou­vait une décon­nec­tion entre le cortex cingu­laire anté­rieur et le stria­tum, spéci­fique du groupe présen­tant l’association des deux mala­dies. Les auteurs faisaient l’hypothèse que cette décon­nec­tion sous-​tendrait une alté­ra­tion spéci­fique des capa­ci­tés à chan­ger de compor­te­ment en cas d’erreurs, expli­quant ainsi pour­quoi les parkin­so­niens joueurs patho­lo­giques persé­vèrent dans des compor­te­ments risqués en dépit des dommages occa­sion­nés.

Conclu­sion
Par cette revue de la litté­ra­ture scien­ti­fique, il appa­raît donc que plusieurs pistes expli­ca­tives peuvent être rete­nues, qui ne sont pas exclu­sives les unes des autres. Ces pistes ouvrent des pers­pec­tives de recherche, afin de mieux parve­nir à préci­ser quels sont, pour un malade de Parkin­son donné, les risques indi­vi­duels de déve­lop­per le jeu patho­lo­gique. Il s’agira alors de mieux cibler les stra­té­gies théra­peu­tiques, dans le but de préve­nir l’apparition du jeu patho­lo­gique, ou du moins de le dépis­ter plus préco­ce­ment.

trans­mis par Guy Seguin, président ADPLA
Rédigé par Marie Bron­nec

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