Ne pas être qu'un "patient" ...

L’organisation du traitement dans la Maladie de Parkinson par le Docteur LALLEMENT, neurologue à l’hôpital de St Brieuc

Les trois phases de la Mala­die de Parkin­son fluc­tuante

Phase de la lune de miel : le Parkin­so­nien n’a plus que 30% de neurones dopa­mi­ner­giques. Il prend des agonistes dopa­mi­ner­giques (Trivastal,Célance,Sifrol,Réquip) ou de la dopa­mine, 3 fois par jour. Les neurones présents vont la capter, la stocker et la redis­tri­buer quand néces­saire. Il y a régu­la­tion.

Phase des fluc­tua­tions : fluc­tua­tion entre les symp­tômes corri­gés, corri­gés avec dyski­né­sies, pas assez corri­gés. Quand vous avalez un médi­ca­ment, son absorp­tion par les intes­tins induit une impor­tante augmen­ta­tion de son taux dans le sang. Il arrive au cerveau en 30 minutes. Puis il sera détruit par des enzymes et 2 à 3 heures plus tard, son taux dans le sang va redes­cendre. Quand on est au pic de l’absorption, 1 à 1h30 après la prise, les symp­tômes ont disparu, mais des mouve­ments incon­trô­lés appa­raissent. Il n’y a plus régu­la­tion mais fluc­tua­tion .

Phase de déclin : (30% des cas) elle arrive quand, en plus des neurones de la substance noire, d’autres sont touchés et vont dégé­né­rer. Appa­raissent d’autres symp­tômes insen­sibles à la dopa­mine : free­zing /​ insta­bi­lité postu­rale /​ chutes /​ festi­na­tion /​ dysar­thrie /​ troubles cogni­tifs /​ hallu­ci­na­tions.

Amélio­ra­tion de la prise médi­ca­men­teuse à la phase des fluc­tua­tions : la modé­li­sa­tion

A chaque prise de médi­ca­ment, on note son dosage et l’horaire dans un tableau. Une courbe de couleur se trace alors sur un graphique. A la fin de la jour­née, une courbe noire (synthèse des courbes de couleurs) met en évidence les moments de sur ou sous-​dosage. On modu­lera les doses selon ses besoins. Voici un exemple de 2 courbes prises parmi les 12 que le Dr Lalle­ment a commen­tées : (travail avec le logi­ciel de Pierre Le May et son équipe)


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Ce patient avait des symp­tômes vers 11 – 12 h et de nouveau en fin d’après-midi (graphique 1).On a dimi­nué le Trivas­tal et augmenté le Siné­met en frac­tion­nant le nombre de prises (6 au lieu de 3). On obtient un taux beau­coup plus régu­lier. L’amplitude de la fluc­tua­tion dimi­nue (graphique 2).


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L’estomac du Parkin­so­nien : Pour­quoi y a-​t-​il souvent un blocage dans la 1ère moitié de l’après-midi ?
L’estomac a du mal à se contrac­ter pour chas­ser les aliments vers les intes­tins. Un médi­ca­ment pris à 15h sera ralenti dans l’estomac encore plein et ne sera pas absorbé au moment prévu par les intes­tins. Il n’arrivera au cerveau que beau­coup plus tard. D’où blocage ! Un effet de cumul va se faire avec la prise suivante et il y aura un pic avec mouve­ments dyski­né­siques. Comment pallier à cela ? en ne passant plus par l’estomac.
On peut faire des injec­tions d’Apomorphine, au stylo, qui vont agir en moins de 10 minutes pour une durée d’action de 1 à 1h30. Il y a la pompe à Apomor­phine qui régule et la pompe à Duodopa .

Présen­ta­tion des diffé­rentes tech­niques d’amélioration des patients
La chirur­gie : le patient doit passer des tests pour savoir s’il est opérable. La chirur­gie néces­site 3 semaines d’hospitalisation : une jour­née pour l’implantation des élec­trodes, les autres pour les réglages, la surveillance …
le risque majeur étant celui d’une infec­tion (1%). C’est au patient de déci­der.
La pompe à Apomor­phine : l’Apomorphine va agir à peu près comme la Dopa­mine. Elle est injec­tée sous la peau, toute la jour­née. Elle améliore de 50% les perfor­mances motrice mais aussi intel­lec­tuelles et le moral des patients.
La pompe à Duodopa : (tech­nique en cours d’évaluation) la Dopa­mine est amenée direc­te­ment dans l’intestin où elle est déli­vrée en continu. Les patients sont amélio­rés sur le plan des fluc­tua­tions motrices, des dyski­né­sies ou de la dysto­nie.

Ques­tions /​ Réponses
Les médi­ca­ments corrigent les symp­tômes mais n’influencent pas le cours évolu­tif de la MP. On retarde le plus possible la prise de Dopa­mine parce qu’elle accé­lère l’arrivée du stade des fluc­tua­tions.
Modo­par et Apoki­non ? le Modo­par est en compri­més, l’Apokinon en injec­tion (stylo ou pompe). Mêmes effets mais pas les mêmes délais ni durée d’action. L’injection va soula­ger beau­coup plus vite le symp­tôme de la griffe du lever ou le blocage d’après repas.
Siné­met 100 et un LP ? Le Siné­met 100 agit en 30 mn pour une action de 2h30 à 3h00. Le LP agit en 1h pour une action plus longue. Réquip est dans la modé­li­sa­tion, pas l’Apokinon qui a un flux continu.
Dosages : les patients qui prennent le plus de Dopa en ont 2 grammes par jour. Il faut modu­ler les prises en fonc­tion de chacun. Il vaut mieux garder les mêmes inter­valles quand on change d’horaire ( 3h en moyenne ).

Protéines et Dopa : suppri­mer les protéines à midi peut éviter le blocage. Mais si le blocage est dû à un esto­mac trop lent ou aux fluc­tua­tions quoti­diennes des besoins en Dopa ça ne sera pas effi­cace non plus.
La nico­tine : en asso­cia­tion avec la Dopa améliore les Pk fluc­tuants à condi­tion d’en prendre une très grosse dose. (stade expé­ri­men­tal)
L’Exélon peut amélio­rer la mémoire dans la MP.

Modé­li­sa­tion et analyses de sang ? le taux de Dopa dans le sang est très variable. Il vaut mieux confron­ter la modé­li­sa­tion à vos symp­tômes. Mettez vos jour­nées en cases de demi-​heure et notez votre état par case.
Les trem­ble­ments : symp­tôme exces­si­ve­ment sensible aux émotions. Augmen­ter le trai­te­ment est inutile.
Le Rivo­tril peut dimi­nuer l’émotivité mais il est nocif pour la mémoire. Si les trem­ble­ments sont intenses et gênent la vie courante, penser à la chirur­gie.
Syndrôme extra-​pyramidal : terme géné­rique qui regroupe tous les mouve­ments anor­maux incon­trô­lables.
Les dyski­né­sies : celle de milieu de dose, au moment du pic, fait bouger le haut du corps. Celle de fin ou début de dose touche plutôt les jambes et sont doulou­reuses. Aucun remède effi­cace pour amélio­rer cela. 

Les troubles de l’humeur : l’humeur suit les fluc­tua­tions de la motri­cité (émoti­vité, anxiété, dépres­sion).
La douleur : induite par une carence en Dopa (tensions, pres­sions, cris­pa­tions) elle est corri­gée par la Dopa.
Le sommeil : les Parkin­so­niens sont très agités pendant leurs rêves.
Sali­va­tion : le geste auto­ma­tique de la déglu­ti­tion étant plus rare, la salive s’accumule dans la bouche et finit par couler, surtout en phase de sous-​dosage. L’orthophoniste apprend à avaler plus régu­liè­re­ment.
Si vous avez la bouche sèche, la nuit, c’est que vous dormez la bouche ouverte.

Les médi­ca­ments : provoquent parfois des nausées, voire des vomis­se­ments, surtout en début de trai­te­ment
(> Moti­lium). Reflux gastro-​oesophagien possible (brûlures), mais pas d’ulcère à l’estomac.
Autres symp­tômes subjec­tifs : la baisse de la Dopa, la nuit, induit diverses sensa­tions : brûlures, impres­sion d’eau qui court sur les jambes … Pour y remé­dier, prendre un LP le soir et un 2ème dans la nuit.

Mala­die de Parkin­son ou pas Mala­die de Parkin­son ?
Plusieurs mala­dies commencent comme une MP, mais elles répondent mal au trai­te­ment et d’autres symp­tômes appa­raissent.

Conclu­sion
Nous sommes 2 neuro­logues à prati­quer la modé­li­sa­tion. Nous devons démon­trer son effi­ca­cité aux autres neuro­logues qui s’interrogent sur le temps gagné ou perdu en consul­ta­tion et sur le béné­fice qu’en tire­ront leurs patients .
Pour moi, la modé­li­sa­tion a une vertu éduca­tive impor­tante : quand je construis les courbes avec un patient, en consul­ta­tion, il comprend mieux, ainsi que son conjoint, ce qui se passe.

Synthèse de la confé­rence donnée à Château­lin, le 18 avril 2009, par le Docteur LALLEMENT, neuro­logue à l’hôpital de St Brieuc, dans le cadre de la jour­née mondiale de la mala­die de Parkin­son .

Synthèse faite par Joëlle Belot, du GP29 (Asso­cia­tion de Parkin­so­niens du Finis­tère)
Les deux graphiques avec les courbes, dans « La modé­li­sa­tion du trai­te­ment », proviennent du Diapo­rama fait par le Dr Lalle­ment ( CH Y Le Foll).

1 Commentaire Cliquer ici pour laisser un commentaire

  1. Je n’ai pas assisté à l’exposé du docteur Lalle­ment à Chateau­lin, mais j’ai assisté à deux de ses expo­sés en Octobre 2008 et Janvier 2009 ‚sur des sujets très voisins.
    J’ai retrouvé dans l’ article de Joelle Belot des expli­ca­tions que j’avais déjà enten­dues, pas toujours complè­te­ment comprises et que parfois j’aurais eu tendance à oublier ( les paroles s’envolent, les écrits restent)
    A la lecture,j’ai trouvé cette synthèse excel­lente. C’est du beau travail !

    Commentaire by jp lagadec — 16 juin 2009 #

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