L’organisation du traitement dans la Maladie de Parkinson par le Docteur LALLEMENT, neurologue à l’hôpital de St Brieuc
Publié le 16 juin 2009 à 07:45Les trois phases de la Maladie de Parkinson fluctuante
Phase de la lune de miel : le Parkinsonien n’a plus que 30% de neurones dopaminergiques. Il prend des agonistes dopaminergiques (Trivastal,Célance,Sifrol,Réquip) ou de la dopamine, 3 fois par jour. Les neurones présents vont la capter, la stocker et la redistribuer quand nécessaire. Il y a régulation.
Phase des fluctuations : fluctuation entre les symptômes corrigés, corrigés avec dyskinésies, pas assez corrigés. Quand vous avalez un médicament, son absorption par les intestins induit une importante augmentation de son taux dans le sang. Il arrive au cerveau en 30 minutes. Puis il sera détruit par des enzymes et 2 à 3 heures plus tard, son taux dans le sang va redescendre. Quand on est au pic de l’absorption, 1 à 1h30 après la prise, les symptômes ont disparu, mais des mouvements incontrôlés apparaissent. Il n’y a plus régulation mais fluctuation .
Phase de déclin : (30% des cas) elle arrive quand, en plus des neurones de la substance noire, d’autres sont touchés et vont dégénérer. Apparaissent d’autres symptômes insensibles à la dopamine : freezing / instabilité posturale / chutes / festination / dysarthrie / troubles cognitifs / hallucinations.
Amélioration de la prise médicamenteuse à la phase des fluctuations : la modélisation
A chaque prise de médicament, on note son dosage et l’horaire dans un tableau. Une courbe de couleur se trace alors sur un graphique. A la fin de la journée, une courbe noire (synthèse des courbes de couleurs) met en évidence les moments de sur ou sous-dosage. On modulera les doses selon ses besoins. Voici un exemple de 2 courbes prises parmi les 12 que le Dr Lallement a commentées : (travail avec le logiciel de Pierre Le May et son équipe)
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Ce patient avait des symptômes vers 11 – 12 h et de nouveau en fin d’après-midi (graphique 1).On a diminué le Trivastal et augmenté le Sinémet en fractionnant le nombre de prises (6 au lieu de 3). On obtient un taux beaucoup plus régulier. L’amplitude de la fluctuation diminue (graphique 2).
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L’estomac du Parkinsonien : Pourquoi y a-t-il souvent un blocage dans la 1ère moitié de l’après-midi ?
L’estomac a du mal à se contracter pour chasser les aliments vers les intestins. Un médicament pris à 15h sera ralenti dans l’estomac encore plein et ne sera pas absorbé au moment prévu par les intestins. Il n’arrivera au cerveau que beaucoup plus tard. D’où blocage ! Un effet de cumul va se faire avec la prise suivante et il y aura un pic avec mouvements dyskinésiques. Comment pallier à cela ? en ne passant plus par l’estomac.
On peut faire des injections d’Apomorphine, au stylo, qui vont agir en moins de 10 minutes pour une durée d’action de 1 à 1h30. Il y a la pompe à Apomorphine qui régule et la pompe à Duodopa .
Présentation des différentes techniques d’amélioration des patients
La chirurgie : le patient doit passer des tests pour savoir s’il est opérable. La chirurgie nécessite 3 semaines d’hospitalisation : une journée pour l’implantation des électrodes, les autres pour les réglages, la surveillance …
le risque majeur étant celui d’une infection (1%). C’est au patient de décider.
La pompe à Apomorphine : l’Apomorphine va agir à peu près comme la Dopamine. Elle est injectée sous la peau, toute la journée. Elle améliore de 50% les performances motrice mais aussi intellectuelles et le moral des patients.
La pompe à Duodopa : (technique en cours d’évaluation) la Dopamine est amenée directement dans l’intestin où elle est délivrée en continu. Les patients sont améliorés sur le plan des fluctuations motrices, des dyskinésies ou de la dystonie.
Questions / Réponses
Les médicaments corrigent les symptômes mais n’influencent pas le cours évolutif de la MP. On retarde le plus possible la prise de Dopamine parce qu’elle accélère l’arrivée du stade des fluctuations.
Modopar et Apokinon ? le Modopar est en comprimés, l’Apokinon en injection (stylo ou pompe). Mêmes effets mais pas les mêmes délais ni durée d’action. L’injection va soulager beaucoup plus vite le symptôme de la griffe du lever ou le blocage d’après repas.
Sinémet 100 et un LP ? Le Sinémet 100 agit en 30 mn pour une action de 2h30 à 3h00. Le LP agit en 1h pour une action plus longue. Réquip est dans la modélisation, pas l’Apokinon qui a un flux continu.
Dosages : les patients qui prennent le plus de Dopa en ont 2 grammes par jour. Il faut moduler les prises en fonction de chacun. Il vaut mieux garder les mêmes intervalles quand on change d’horaire ( 3h en moyenne ).
Protéines et Dopa : supprimer les protéines à midi peut éviter le blocage. Mais si le blocage est dû à un estomac trop lent ou aux fluctuations quotidiennes des besoins en Dopa ça ne sera pas efficace non plus.
La nicotine : en association avec la Dopa améliore les Pk fluctuants à condition d’en prendre une très grosse dose. (stade expérimental)
L’Exélon peut améliorer la mémoire dans la MP.
Modélisation et analyses de sang ? le taux de Dopa dans le sang est très variable. Il vaut mieux confronter la modélisation à vos symptômes. Mettez vos journées en cases de demi-heure et notez votre état par case.
Les tremblements : symptôme excessivement sensible aux émotions. Augmenter le traitement est inutile.
Le Rivotril peut diminuer l’émotivité mais il est nocif pour la mémoire. Si les tremblements sont intenses et gênent la vie courante, penser à la chirurgie.
Syndrôme extra-pyramidal : terme générique qui regroupe tous les mouvements anormaux incontrôlables.
Les dyskinésies : celle de milieu de dose, au moment du pic, fait bouger le haut du corps. Celle de fin ou début de dose touche plutôt les jambes et sont douloureuses. Aucun remède efficace pour améliorer cela.
Les troubles de l’humeur : l’humeur suit les fluctuations de la motricité (émotivité, anxiété, dépression).
La douleur : induite par une carence en Dopa (tensions, pressions, crispations) elle est corrigée par la Dopa.
Le sommeil : les Parkinsoniens sont très agités pendant leurs rêves.
Salivation : le geste automatique de la déglutition étant plus rare, la salive s’accumule dans la bouche et finit par couler, surtout en phase de sous-dosage. L’orthophoniste apprend à avaler plus régulièrement.
Si vous avez la bouche sèche, la nuit, c’est que vous dormez la bouche ouverte.
Les médicaments : provoquent parfois des nausées, voire des vomissements, surtout en début de traitement
(> Motilium). Reflux gastro-oesophagien possible (brûlures), mais pas d’ulcère à l’estomac.
Autres symptômes subjectifs : la baisse de la Dopa, la nuit, induit diverses sensations : brûlures, impression d’eau qui court sur les jambes … Pour y remédier, prendre un LP le soir et un 2ème dans la nuit.
Maladie de Parkinson ou pas Maladie de Parkinson ?
Plusieurs maladies commencent comme une MP, mais elles répondent mal au traitement et d’autres symptômes apparaissent.
Conclusion
Nous sommes 2 neurologues à pratiquer la modélisation. Nous devons démontrer son efficacité aux autres neurologues qui s’interrogent sur le temps gagné ou perdu en consultation et sur le bénéfice qu’en tireront leurs patients .
Pour moi, la modélisation a une vertu éducative importante : quand je construis les courbes avec un patient, en consultation, il comprend mieux, ainsi que son conjoint, ce qui se passe.
Synthèse de la conférence donnée à Châteaulin, le 18 avril 2009, par le Docteur LALLEMENT, neurologue à l’hôpital de St Brieuc, dans le cadre de la journée mondiale de la maladie de Parkinson .
Synthèse faite par Joëlle Belot, du GP29 (Association de Parkinsoniens du Finistère)
Les deux graphiques avec les courbes, dans «La modélisation du traitement», proviennent du Diaporama fait par le Dr Lallement ( CH Y Le Foll).
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Je n’ai pas assisté à l’exposé du docteur Lallement à Chateaulin, mais j’ai assisté à deux de ses exposés en Octobre 2008 et Janvier 2009 ‚sur des sujets très voisins.
J’ai retrouvé dans l’ article de Joelle Belot des explications que j’avais déjà entendues, pas toujours complètement comprises et que parfois j’aurais eu tendance à oublier ( les paroles s’envolent, les écrits restent)
A la lecture,j’ai trouvé cette synthèse excellente. C’est du beau travail!
Commentaire par jp lagadec — 16 juin 2009 #