Essai randomisé : la stimulation face au traitement médical
Publié le 25 juin 2009 à 05:51Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°37 – juin 2009Par
Christian Geny (CHU de Montpellier) Article commenté :
Bilateral Deep Brain Stimulation vs Best Medical Therapy for Patients With Advanced Parkinson Disease : A Randomized Controlled Trial.
Weaver FM et al. JAMA. 2009;301(1):63 – 73
La stimulation intracérébrale chronique à visée antiparkinsonienne a fêté ses 20 ans. Depuis la publication dans la Revue Neurologique en 1993 par l’équipe grenobloise d’A Benabid et P Pollak des premiers résultats de la stimulation du noyau sous-thalamique, de très nombreux travaux ont précisé les avantages et les limites de cette technique neurochirurgicale. Tout semblait avoir été démontré. Pourtant dans la prestigieuse revue JAMA vient d’être publiée une étude randomisée comparant un traitement médical bien conduit à la stimulation du noyau sous-thalamique (NST) ou du globus pallidum interne (GPI).
Les auteurs justifient ce travail en arguant qu’il n’existe pas dans la littérature de travail comparable, que plusieurs études ont rapporté ces dernières années la survenue de troubles psycho-comportementaux post-chirurgicaux et la description d’un certain nombre d’échecs thérapeutiques.
Deux cent cinquante-cinq patients parkinsoniens recrutés dans 13 centres américains ont été randomisés dans 3 groupes (traitement médical exclusif, stimulation NST et stimulation GPI). Ces patients étaient âgés en moyenne de 62,4 ans. 25% d’entre eux avaient plus de 70 ans. Ils prenaient un traitement antiparkinsonien depuis en moyenne 10 – 12 ans. Ces patients étaient fluctuants : durée moyenne d’état ON sans dyskinésie d’environ 7h et ON avec dyskinésies gênantes de 4,3h. La procédure chirurgicale n’a pas été développée dans l’article. Cependant les patients ont eu un repérage de la cible par scanner ou IRM, avec un enregistrement électrophysiologique et un test clinique préopératoire.
Les résultats de l’évaluation à 6 mois sont présentés dans cet article. Les patients opérés ont eu une augmentation du temps ON de 4,6h et ceux traités médicalement n’ont eu aucune amélioration. 71% des patients opérés et 32% des patients avec traitement médical ont eu une amélioration motrice significative (> 5 pts score moteur UPDRS). L’amélioration de 7 des 8 sub scores de qualité de vie a été significativement plus importante dans le groupe chirurgical (p<0,01). Les patients ont bénéficié d’une évaluation cognitive exhaustive.
Chez les patients opérés a été observée une diminution de la fluence phonologique (baisse de la voix), de la vitesse de traitement et de la mémoire de travail. Les effets indésirables ont été plus fréquents dans le groupe opéré : infections, confusions, chutes, troubles de la marche, dépression, dystonie… Un patient est décédé d’une hémorragie cérébrale et 9,9% ont eu une infection au niveau du site opératoire. Un patient a dû être institutionnalisé 5 mois après la chirurgie.
Dans leur discussion, les auteurs ne proposent pas d’explication à l’augmentation du nombre de chutes. Ils considèrent qu’il est légitime de grouper les patients stimulés au niveau du GPI et du NST en se référant à une méta-analyse. Ils précisent qu’une comparaison des 2 techniques sera faite dans l’analyse des résultats du suivi à 2 ans. Ils concluent en considérant que le bénéfice clinique est aussi important chez les patients âgés que chez les jeunes mais rappellent que les effets indésirables sont plus fréquents dans la première population.
Enfin, ils considèrent que les résultats de leur étude doivent être interprétés avec prudence et que la décision du geste chirurgical doit se faire de manière très personnalisée.
Date de publication : 20-04-2009
Dr Nagi MIMASSI
61 route de Kéroumen
29480 LE RELECQ-KERHUON France
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