Ne pas être qu'un "patient" ...

Le mouvement du cormoran

Paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°36 – mars 2009

Un exposé de Mr. Hubert Colom­bel, psycho­mo­tri­cien et ortho­pho­niste
Résumé par Jean Pierre Laga­dec

Le 25 Janvier 2009, l’Association des Parkin­so­niens des Côtes d’Armor, à l’initiative de son président Sylvain Bielle, orga­ni­sait une réunion d’information pour ses adhé­rents à Paim­pol (22).
Lors de cette réunion, Mr Hubert Colom­bel, psycho­mo­tri­cien et ortho­pho­niste à Lannion (22), a fait un exposé sur le fonc­tion­ne­ment, les troubles et la réédu­ca­tion de la déglu­ti­tion, dans la mala­die de Parkin­son. Cet exposé est résumé dans le texte qui suit.

1. Fonc­tion­ne­ment de la déglu­ti­tion
Après une première démarche (parfois labo­rieuse pour le Parkin­so­nien) consis­tant à porter l’aliment vers la bouche, la déglu­ti­tion va se dérou­ler en 3 temps :

  • le temps buccal (mouve­ments volon­taires)
  • le temps pharyngé (mouve­ments réflexes)
  • le temps œsopha­gien (mouve­ments réflexes)
    la figure ci-​après donne une repré­sen­ta­tion des voies respi­ra­toires et diges­tives.

    coupe schématique du pharynx

    le temps buccal :
    Il est géré par le système pyra­mi­dal (les mouve­ments sont volon­taires). Ce temps buccal va se dérou­ler en plusieurs phases succes­sives :

    • Tout d’abord, une phase bila­biale, pour saisir l’aliment par les lèvres et le porter au niveau des dents, ce qui suppose une bonne mobi­lité et toni­cité des muscles des lèvres.
    • Puis, une phase apicale (pointe de la langue ou apex). La langue fonc­tionne comme une « louche » pour venir récu­pé­rer l’aliment derrière les dents et amor­cer le début de la forma­tion du bolus, en cher­chant à conden­ser l’aliment au niveau du palais. Cette action de louchage demande une bonne mobi­lité de la langue.
    • Ensuite, une phase de masti­ca­tion. En fonc­tion de l’aliment, les mandi­bules sont mises en action pour écra­ser l’aliment, lui asso­cier de la salive et prépa­rer le bolus.
    • Enfin, une phase de consti­tu­tion du bolus. Grâce à l’élévation de la langue au palais, et à la compres­sion en amont du bolus, une dépres­sion s’exerce à l’arrière ce qui prépare le temps pharyngé qui va suivre. Cette phase demande du tonus pour exer­cer cette pres­sion et déclen­cher le temps pharyngé.

    Le temps pharyngé (réflexe) :
    Le dépla­ce­ment du bolus vers l’arrière de la bouche provoque une éléva­tion du voile du palais, ce qui évite le reflux naso­pha­ryngé en fermant l’accès aux voies nasales. Le temps pharyngé réflexe se déclenche lorsque le bolus arrive à la base de la langue. Le bolus est propulsé vers l’arrière par un coup de piston de la langue. Au même moment, se produit un mouve­ment d’ascension du larynx et un abais­se­ment de l’épiglotte pour empê­cher la fausse route de l’aliment vers la trachée. Simul­ta­né­ment, les sphinc­ters de l’œsophage se relâchent pour permettre au bolus de glis­ser jusqu’à l’estomac.

    Le temps œsopha­gien (réflexe) :
    Les muscles de l’œsophage se relâchent pour permettre la descente du bolus vers l’estomac.

    2. Les troubles de la déglu­ti­tion (Dyspha­gie)
    La déglu­ti­tion fait appel à un ensemble de mouve­ments fins et complexes de la bouche, du pharynx et de l’œsophage. Une bonne déglu­ti­tion implique une parfaite synchro­ni­sa­tion entre le mouve­ment volon­taire et les mouve­ments réflexes.
    Chez le Parkin­so­nien, les troubles appa­raissent dès l’atteinte de la sphère bucco-​faciale (lèvres, bouche, pharynx…), dont les muscles perdent souplesse et toni­cité.
    Le Parkin­so­nien dyspha­gique peut être sujet :

    • aux fausses routes,
    • à des reflux,
    • à l’hypersiallorrhée

    Les fausses routes
    Dans ce cas, géné­ra­le­ment en raison d’un mauvais réflexe pharyngé, l’aliment, au lieu d’emprunter la voie diges­tive vers l’œsophage, se dirige vers la voie respi­ra­toire de la trachée. Il est alors le plus souvent refoulé avec ou sans toux. Mais, dans le cas de patients grave­ment atteints, les fausses routes peuvent provo­quer des problèmes pulmo­naires de plus en plus graves, voire le décès par asphyxie.

    Les reflux
    Il s’agit, soit de remon­tée du bol alimen­taire de l’estomac ou de l’œsophage, soit de reflux de débris alimen­taires à partir de cavi­tés laté­rales du pharynx. Ces reflux désa­gréables peuvent provo­quer une perte de poids, voire une déshy­dra­ta­tion.

    L’hypersiallorrhée
    Elle est rare­ment due à un excès de salive par les glandes sali­vaires, mais le plus souvent à un trouble de déglu­ti­tion. Norma­le­ment, la salive produite régu­liè­re­ment est absor­bée auto­ma­ti­que­ment, à raison de 2000 fois par jour. En cas de non absorp­tion, la salive s’accumule dans la bouche et comme le patient a les lèvres entrou­vertes et la tête bais­sée, finit par débor­der et couler à la commis­sure des lèvres. C’est le « bavage ».

    Les troubles de la déglu­ti­tion concernent envi­ron 50% de Parkin­so­niens. Envi­ron 90% de ces dyspha­giques ont une phase buccale pertur­bée. Plus de 90% n’arrivent pas à bien former le bolus et 30% ont tendance à avoir des fuites de liquide au niveau des lèvres. 80% ont tendance au bavage.

    3. Réédu­ca­tion de la déglu­ti­tion
    Compte tenu des risques dus aux troubles de la déglu­ti­tion, la réédu­ca­tion chez un ortho­pho­niste est néces­saire et cela le plus tôt possible. Or actuel­le­ment, 5% des dyspha­giques seule­ment béné­fi­cie­raient d’une réédu­ca­tion.

    Le rôle de l’orthophoniste consiste :

    • à établir pour le patient un bilan de la déglu­ti­tion
    • à propo­ser une démarche théra­peu­tique
    • à propo­ser des exer­cices de réédu­ca­tion

    Bilan de la déglu­ti­tion
    Pour établir le bilan, l’orthophoniste utili­sera tout d’abord les infor­ma­tions four­nies par le patient sur ses diffi­cul­tés (problèmes gestuels, fausses routes, la manière d’organiser ses repas, etc …).
    Ensuite, il procé­dera à un examen clinique pour savoir comment le patient déglu­tit les liquides, les semi liquides et les solides, en notant la posture, la coor­di­na­tion des diffé­rentes phases de la déglu­ti­tion.
    Enfin il pourra prendre en compte des infor­ma­tions médi­cales, comme celles four­nies par un examen par fibro­sco­pie. Cet examen est indis­pen­sable pour détec­ter certaines fausses routes souvent silen­cieuses et peut four­nir des infor­ma­tions précieuses sur le dérou­le­ment des diffé­rentes phases de la déglu­ti­tion.
    La ciné­ra­dio­gra­phie et la mano­mé­trie permet­tront aussi, si néces­saire, de préci­ser le bilan.

    Démarche théra­peu­tique
    L’orthophoniste pourra alors enga­ger une démarche théra­peu­tique avec le patient. Il pourra :

    • mettre le doigt sur le dysfonc­tion­ne­ment,
    • expli­quer le proces­sus de déglu­ti­tion verba­le­ment et à l’aide de repré­sen­ta­tions visuelles (dessins, photos, vidéos)
    • lui donner des conseils pour l’organisation des repas, le compor­te­ment à table, ainsi que pour le choix des aliments.
    • travailler la percep­tion et la réali­sa­tion des schèmes moteurs de la déglu­ti­tion à partir d’exercices person­na­li­sés. Par exemple, on pourra solli­ci­ter une réac­tion réflexe des phases pharyn­gée et œsopha­gienne.
    • prépa­rer des exer­cices à réali­ser fréquem­ment à domi­cile.

    Exemple d’exercice (le mouve­ment du cormo­ran)
    Voici un exer­cice proposé en consul­ta­tion par Mr Colom­bel à ses patients dyspha­giques et qu’il leur conseille de faire à domi­cile. Mr Colom­bel a présenté une vidéo pour expli­quer les mouve­ments qu’il a ensuite mimés devant l’assistance.
    L’exercice a pour but, une fois le bolus correc­te­ment consti­tué, de favo­ri­ser le déclen­che­ment du réflexe pharyngé. Les diffé­rents gestes sont les suivants :

    • inspi­ra­tion
    • blocage respi­ra­toire (pour stimu­ler la ferme­ture des voies respi­ra­toires)
    • mouve­ment assez rapide et léger d’extension de la tête, pour aider notam­ment les liquides à glis­ser vers l’arrière (la zone pharyngo-​laryngée),
    • pres­sion spon­ta­née et forte du milieu de la langue sur le milieu du palais, menton légè­re­ment fléchi, nuque étirée, épaules basses, tronc verti­cal, pieds à plat.
    • secousse éven­tuelle de la tête au moment où la phase pharyn­gée s’installe en rele­vant le menton et en le rabais­sant ensuite pour dyna­mi­ser l’action réflexe. C’est le « mouve­ment du cormo­ran », qui s’apparente à celui de l’oiseau marin, lorsqu’il ingur­gite un gros pois­son.
    • toux accom­pa­gnant l’expiration pour dyna­mi­ser le mouve­ment. Le patient pourra orien­ter la tête en fonc­tion de sensa­tion de présence de rési­dus alimen­taires et tous­ser deux à trois fois avant le bolus suivant.

    Cet exer­cice répété au domi­cile, aussi bien pendant que hors des repas doit amélio­rer le déclen­che­ment du réflexe pharyngé et doit être prati­qué en cas de risque de fausse route.
    Enfin, à partir de son expé­rience de psycho­mo­tri­cien, Mr Colom­beI recom­mande le mouve­ment du cormo­ran aux dyspha­giques sujets au « bavage », la répé­ti­tion de l’exercice pouvant permettre de retrou­ver le réflexe (mémoire procé­du­rale).

    Rédigé par Jean Pierre Laga­dec jpmo5@wanadoo.fr

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