Les incontinences urinaires
Publié le 06 octobre 2014 à 17:48Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°58
Introduction
Les troubles urinaires sont fréquents au cours de la maladie de Parkinson. Ces troubles peuvent apparaitre dès le début de la maladie et participer au diagnostic neurologique initial, mais cela est assez rare. Par contre, ils apparaissent souvent alors que la maladie est déjà installée, à un âge où on peut observer chez le patient les différentes pathologies urologiques, comme l’adénome de la prostate chez l’homme ou une carence hormonale chez la femme. La possibilité de différentes pathologies pose un problème diagnostic de la compétence de l’urologue. Les troubles urinaires au cours de la maladie de Parkinson sont variés. La dysurie (difficulté à uriner), voire la rétention chronique sont assez rares. Le plus souvent, le patient se plaint d’incontinence urinaire.
L’incontinence urinaire se définit par une perte accidentelle ou involontaire d’urine.
Ce trouble est largement répandu, puisque les spécialistes s’accordent pour estimer à 3 millions en France (les 3/4 sont des femmes), le nombre de personnes sujettes à des épisodes d’incontinence urinaire, lors de la miction (miction = action d’uriner). L’incontinence urinaire est pour beaucoup de ces personnes un sujet dont on ne parle pas, ni en famille ni même au médecin. Et pourtant, il existe des solutions pour pallier certains troubles urinaires.
C’est pourquoi, il a paru intéressant de reprendre un article paru en septembre 2009 dans le PI n°38 sous le titre « les impériosités urinaires » et de le réactualiser. Pour écrire ce nouvel article, nous avons pleinement utilisé les informations fournies dans le Site Internet de Sphère Santé (L’incontinence urinaire par le docteur Dahan, urologue à Paris, mis à jour par Isabelle Eustache).
Un peu de vocabulaire
Il y a plusieurs formes d’incontinence urinaire :
- l’incontinence urinaire d’effort est caractérisée par une fuite involontaire d’urine par l’urètre survenant à l’occasion d’un effort physique, à la toux ou aux éternuements.
- L’incontinence urinaire par urgences mictionnelles est caractérisée par une fuite involontaire d’urine, accompagnée ou immédiatement précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne pouvant être retenue. Les terminologies d’incontinence par impériosité ou d’impériosité urinaire (IU) sont aussi utilisées. Les spécialistes parlent aussi de vessie hyperactive.
- L’incontinence urinaire mixte qui combine les deux formes d’incontinence
Quelles sont les victimes ?
Bien que l’incontinence soit un sujet tabou, on sait qu’elle touche un large public de tous les âges, hommes et femmes confondus. En effet, contrairement aux idées reçues, l’incontinence urinaire n’est pas l’apanage des troisième et quatrième âges. Les études de prévalence montrent par exemple que l’incontinence des femmes est de 12% entre 20 et 29 ans et atteint 32%, après 80 ans.
Chez la femme, l’incontinence est le plus souvent de type urinaire d’effort et concerne 50% des patientes, plutôt chez les femmes jeunes (moins de 50 ans), on ne trouve que de 10 à 20 % d‘impériosités urinaires, plutôt chez les femmes âgées. Les femmes sont plus touchées que les hommes par les problèmes de fuites urinaires. Cela est la conséquence des grossesses, des accouchements et de la ménopause.
Chez l’homme, l’incontinence par impériosité est équivalente à celle de la femme, soit de 12% à 16% pour la population jeune et la prévalence augmente avec l’âge. L’incontinence urinaire d’effort chez l’homme est souvent consécutive à la présence d’une pathologie de la prostate.
Description et fonctionnement de l’appareil urinaire
Pour mieux comprendre comment les choses se passent, faisons un peu d’anatomie, et décrivons tout d’abord l’appareil urinaire. En premier, on trouve les reins qui filtrent et épurent le sang et produisent l’urine. L’urine sort des reins et s’écoule en permanence, via les uretères, vers la vessie. La vessie est reliée à l’orifice urinaire par un tuyau, l’urètre, long chez l’homme, plus court chez la femme. La vessie comprend 2 parties :
- la partie supérieure appelée « dôme vésical » ou « dôme de la vessie » Le dôme vésical est très élastique et permet à la vessie de jouer un rôle de réservoir d’urine entre chaque miction. Il contient un muscle puissant, le détrusor qui en se contractant lors de la miction évacue l’urine vers l’office urinaire.
- la partie inférieure appelée « col vésical » : Le col vésical est le point de départ de l’urètre. Il est constitué par 2 muscles en forme d’anneau, les sphincters urétraux, interne et externe, dont le rôle est d’empêcher l’urine de sortir de la vessie. Ces sphincters interne et externe sont ouverts pendant la miction et fermés en dehors de la miction (ils fonctionnent comme des robinets).
Comment fonctionnent normalement la vessie et l’urètre ?
Le fonctionnement de la vessie comprend 2 phases : une phase de remplissage et une phase de vidange. Pendant le remplissage, l’urine sort en permanence des reins et s’écoule vers la vessie, via les uretères. Entre 2 mictions, la vessie se remplit progressivement d’urine. A partir d’une certaine quantité d’urine, apparait un besoin d’uriner. Plus la vessie se remplit, plus le besoin d’uriner augmente. Cette sensation se ressent grâce à des capteurs placés dans la paroi de la vessie. Pendant le remplissage, les 2 sphincters sont fermés.
La phase de vidange est déclenchée volontairement par la personne qui décide d’uriner. L’ordre part du cerveau et entraîne les actions suivantes simultanées et cordonnées :
- les 2 sphincters se relâchent et s’ouvrent comme des robinets pour permettre à l’urine de sortir de la vessie vers l’urètre.
- le détrusor se contracte vigoureusement et chasse l’urine vers l’urètre et l’office urinaire
- la contraction du détrusor empêche l’urine de remonter vers les reins
Après la miction, le détrusor se relâche et les sphincters se ferment. Quand le fonctionnement de l’appareil est normal, comme il vient d’être décrit, il y a de 4 à 8 mictions par jour et généralement aucune, la nuit.
Impériosité urinaire
Que se passe-t-il en cas d’impériosité urinaire ? La personne atteinte éprouve brutalement et sans avertissement préalable le besoin impérieux d’uriner. Ce besoin doit être satisfait et ne peut être différé que de quelques dizaines de secondes, quelquefois après avoir mouillé ses sous-vêtements, son pantalon ou sa jupe ! Cela oblige la victime à étudier ses déplacements et ses sorties du domicile en repérant à l’avance les toilettes et constitue un handicap familial, social et professionnel.
De plus, pour le Parkinsonien atteint d’akinésie, se lever la nuit en toute hâte en cas d’impériosité, accroît le risque de chutes, pouvant entraîner des fractures.
Quelles sont les causes de l’impériosité ?
Les causes en sont des contractions anormales du détrusor, alors que la vessie est peu remplie. Les sphincters urétraux sont fermés, mais la pression dans la vessie, en raison de la contraction du détrusor, devient supérieure à la pression des sphincters. Alors les sphincters s’ouvrent et l’urine sort vers l’urètre. Cette miction se fait de façon involontaire et par ailleurs peut être favorisée par des stimuli (eau qui coule, clé dans une porte). On constate une augmentation du nombre de mictions par jour et par nuit (parfois le double). On parle parfois « d’hyperactivité vésicale » et aussi de « vessie hyperactive ».
Comment expliquer la contraction anormale du détrusor ?
La contraction du détrusor est sous la dépendance de récepteurs (appelés récepteurs muscariniques) contenus dans la paroi de la vessie. La contraction du détrusor se produit, lorsqu’une molécule appelée acétylcholine, libérée par des neurones et transmise à la vessie par le nerf parasympathique, se fixe au niveau des récepteurs muscariniques.
Chez une personne non incontinente, la molécule acétylcholine est libérée sous commande du cerveau, lorsque l’envie d’uriner se fait ressentir. La contraction du détrusor est commandée et la miction est contrôlée.
Chez une personne atteinte d’impériosité urinaire, la molécule acétylcholine est libérée par le cerveau, sans contrôle conscient et volontaire de la personne, d’où des mictions incontrôlées. L’impériosité urinaire, dans ce cas, a donc une raison neurologique, et se retrouve par exemple chez les patients atteints de la sclérose en plaques ou de la maladie de Parkinson.
On notera toutefois que l’impériosité urinaire peut aussi avoir d’autres causes, par exemple des causes urologiques, comme les irritations de la muqueuse vésicale, dues à des cystites.
Les traitements médicamenteux
Parmi les différents types d’incontinence, seule l’incontinence urinaire par impériosité bénéficie de médicaments efficaces pour son traitement. On a vu comment la molécule acétylcholine est émise de façon intempestive, puis captée par les récepteurs muscariniques, provoque la contraction du détrusor. Le rôle des médicaments sera donc de bloquer les récepteurs muscariniques et ainsi de diminuer la capacité de la vessie à se contracter.
Les médicaments les plus utilisés sont les anticholinergiques / antispasmodiques. Tous ces médicaments utilisés dans le traitement de l’hyperactivité vésicale agissent comme antagonistes des récepteurs cholinergiques muscariniques, à l’origine des contractions du détrusor. Les médicaments les plus courants : le Trospium® (Trosec®), l’Oxybutynine® (Ditropan®), la Darifénacine® (Enablex®), la Solifénacine® (Vesicare®).
Tous ces médicaments présentent des effets indésirables (sécheresse buccale, maux de tête…), ainsi que des contre-indications (risque de glaucome avec fermeture de l’angle). Mais ils ont fourni à certains patients atteints d’impériosités urinaires des solutions non invasives (en particulier le Vesicare®). Ces médicaments sont décrits dans le bulletin d’information du Centre Hospitalier Universitaire du Québec.
Consulter un urologue
Le patient parkinsonien au fur et mesure de l’évolution de sa maladie consulte, après son médecin généraliste, tout d’abord un neurologue, puis assez rapidement après la confirmation des premiers troubles Parkinsoniens et l’annonce du diagnostic, un kinésithérapeute et un orthophoniste.
Les troubles urinaires n’apparaissent généralement pas tout de suite, et le parkinsonien n’éprouve donc pas la nécessité de consulter un urologue. Le sujet des troubles urinaires est tabou pour beaucoup de personnes qui préfèrent ne pas en parler. Plus de la moitié des personnes atteintes garde le silence. Ce comportement est très dommageable, car à partir d’un certain âge, le risque de survenue de pathologies urologiques, d’origine ou non Parkinsonienne, croit rapidement.
Quand se manifeste chez le Parkinsonien un trouble urinaire, quel qu’il soit, il faut en parler à son généraliste et au neurologue et consulter un urologue. L’urologue a la compétence et les moyens techniques pour analyser le problème et proposer des solutions.
Par ailleurs, parler d’un trouble urinaire, par exemple de ses impériosités urinaires, à son entourage familial, reste encore un sujet tabou pour beaucoup de personnes. En parler sobrement permet pourtant de supprimer bien des incompréhensions.
Pour conclure, il serait souhaitable, à partir d’un certain âge, par exemple 60 ans de consulter par prévention un urologue (éventuellement un gynécologue pour les femmes).
Enfin, la consultation d’un urologue est indispensable en cas de survenue de troubles urinaires, comme les impériosités urinaires.
Bibliographie : Site Internet de Sphère Santé (L’incontinence urinaire par le docteur Dahan, urologue à Paris).
Rédigé par Jean Pierre Lagadec
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