Les ALD (Affection Longue Durée) avec protocole de soins (source Ameli)
Publié le 06 janvier 2016 à 15:31Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°63
Votre médecin traitant a établi pour vous une demande de prise en charge à 100% concernant les soins et les traitements liés à votre affection de longue durée (ALD) exonérant. Il s’agit du protocole de soins. Celui-ci mentionne les soins et traitements pris en charge à 100%.
L’établissement du protocole de soins
Établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre affection de longue durée exonérante, le protocole de soins a une durée déterminée. Il a été élaboré pour vous permettre d’être bien informé sur les actes et les prestations pris en charge à 100% dans le cadre de votre affection de longue durée. Ce document permet aussi une meilleure circulation de l’information et une meilleure coordination entre votre médecin traitant et les médecins spécialistes qui vont vous suivre. Informez-vous sur son élaboration.
Le protocole de soins, c’est quoi ?
le protocole de soins est un formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale).
C’est le médecin traitant que vous avez choisi qui rédige votre protocole de soins, définissant l’ensemble des éléments thérapeutiques et mentionnant les médecins et professionnels de santé paramédicaux qui vous suivront dans le cadre de votre affection : c’est le parcours de soins coordonnés.
Le protocole indique :
- Les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie.
- Les soins et les traitements pris en charge à 100% et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale (certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables).
- Les autres praticiens qui vous suivront dans le cadre du traitement de votre maladie, ainsi que leur spécialité. Vous pourrez ainsi consulter directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins sans passer par votre médecin traitant.
Il se compose de trois volets :
- Un volet que conservera votre médecin traitant.
- Un pour le médecin conseil de l’Assurance Maladie.
- Un troisième volet qui vous est destiné, que vous devrez signer et présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100% pour les soins liés à votre maladie.
Comment et par qui est établi le protocole de soins ?
- Le protocole de soins est établi par votre médecin traitant en concertation avec vous et avec le ou les autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi de votre maladie.
- Il est ensuite étudié par le médecin conseil de l’Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100% d’une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie.
- Votre médecin traitant vous remet ensuite, lors d’une prochaine consultation, le volet du protocole de soins qui vous est destiné, en vous apportant toutes les informations utiles ; vous le signerez avec lui.
Pourquoi est-ce le médecin traitant qui rédige le protocole de soins ?
Le médecin traitant rédige le protocole de soins parce que c’est lui qui, dans le cadre de ses missions (conformément à la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie), vous suit au quotidien pour l’ensemble de vos pathologies et qui assure la coordination de vos soins.
Néanmoins, dans certains cas et à titre dérogatoire, notamment lorsque le diagnostic est fait à l’hôpital ou dans un contexte d’urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins. Votre prise en charge à 100% pourra alors être ouverte pour une durée de six mois, éventuellement renouvelable. Durant cette période, il faudra vous rapprocher du médecin traitant que vous avez déclaré, afin qu’il établisse un nouveau protocole de soins, en concertation avec les équipes et les médecins qui vous suivent.
Votre médecin traitant est au centre de votre prise en charge.
Quelle est la durée de validité du protocole de soins ?
- Le protocole est établi pour une durée déterminée, indiquée sur le protocole de soins par le médecin conseil de l’Assurance Maladie.
- C’est votre médecin traitant qui assure l’actualisation du protocole de soins, en fonction de votre état de santé, des avancées thérapeutiques ou si vous-même ou si l’un des spécialistes qui vous suit en fait la demande.
Bon à savoir : si des soins et des traitements liés à votre maladie vous ont été prescrits entre la demande de votre médecin traitant et l’accord du médecin conseil de l’Assurance Maladie, ils seront pris en charge rétroactivement à 100 %, sur votre demande.
Et si vous n’êtes pas d’accord ?
En cas de désaccord avec la décision envoyée par votre caisse d’Assurance Maladie, des voies de recours sont ouvertes. Elles peuvent être soit « médicales » (expertises), soit « administratives » (Commission de recours amiable puis Tribunal des affaires de sécurité sociale). Les voies de recours sont indiquées dans le courrier adressé par votre caisse. N’hésitez pas à en parler avec votre médecin traitant ou à contacter votre caisse d’Assurance Maladie.
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