Ne pas être qu'un "patient" ...

Conférence à Treffieux (44) du Professeur Pascal DERKINDEREN du C.H.U. de Nantes

Le Parkin­so­nien Indé­pen­dant n° 21 – juin 2005

Confé­rence donnée dans le cadre de la Jour­née Mondiale Parkin­son d’Avril 2005

Devant envi­ron 90 personnes, le Profes­seur DERKINDEREN, avec beau­coup de simpli­cité et un langage à la portée de tous, nous a entre­te­nus de la mala­die de Parkin­son et a répondu complai­sam­ment aux ques­tions posées par l’auditoire.


La mala­die de Parkin­son est une mala­die neuro-​dégénérative assez connue et large­ment étudiée. Elle est due à une perte anor­male de neurones situés dans une zone très limi­tée du système nerveux qui contient envi­ron 600.000 à 700.000 neurones, c’est peu par rapport aux milliards de neurones que nous possé­dons.

C’est une mala­die consi­dé­rée comme « assez simple », peut-​être à tort. Les neurones qui dispa­raissent sont loca­li­sés dans la Substance Noire, ainsi appe­lée parce que cette zone est pigmen­tée. Ces neurones contiennent essen­tiel­le­ment de la dopa­mine, neuro­trans­met­teur prin­ci­pal impli­qué dans la mala­die de Parkin­son et le trai­te­ment prin­ci­pal reste celui à base de L.Dopa.

Les neurones dopa­mi­ner­giques sont l’élément moteur de notre orga­nisme et le fait d’en perdre est très impor­tant en ce qui concerne les diffi­cul­tés rencon­trées au niveau des mouve­ments, de la rapi­dité du geste, de sa préci­sion, même s’il s’agit de gestes simples.

Un certain seuil de perte des neurones dopa­mi­ner­giques est fran­chi quand les signes cliniques de la mala­die appa­raissent (entre 60 et 70% de perte).

Une patho­lo­gie « très simple », c’est l’impression qu’elle donne tout au moins en début de mala­die. En réalité, c’est beau­coup plus compli­qué que cela. D’autres zones du système nerveux peuvent être touchées ; ce qui explique la diffi­culté de sa prise en charge lorsque d’autres symp­tômes sont présents.

Les causes de la mala­die ?
Il y a encore assez peu de réponse, on ne sait pas exac­te­ment pour­quoi ces neurones dégé­nèrent plus rapi­de­ment que la normale. Deux grandes théo­ries font l’objet de recherche : la théo­rie toxique et la théo­rie géné­tique.

1 – La théo­rie toxique :
On sait que certains toxiques peuvent entraî­ner des mala­dies proches de la mala­die de Parkin­son. L’histoire la plus connue remonte à 25 ans et a été décrite par deux neuro­logues de la Côte Ouest des U.S.A. Dans les années 1980, une ving­taine de jeunes, étudiants et cas sociaux ont décidé de synthé­ti­ser leur héroïne, ce qui n’est pas très compli­qué en soi mais ils se sont quelque peu trom­pés et ont produit un conta­mi­nant le M.P.T.P. qu’ils se sont injecté. Spec­ta­cu­lai­re­ment ils ont déve­loppé en quelques mois des symp­tômes très sévères ressem­blant à ceux de la mala­die de Parkin­son. C’est ce type de symp­tômes que l’on classe dans les syndromes parkin­so­niens. Ce fut une réac­tion fulgu­rante car le proces­sus de déclen­che­ment s’est déve­loppé en quelques semaines alors que pour une mala­die de Parkin­son le proces­sus s’étale plus lente­ment sur quelques années. En quelques semaines ils avaient perdu l’ensemble des neurones de la substance noire. On s’est alors inter­rogé sur une cause toxique de la mala­die de Parkin­son.

Depuis, de nombreuses études épidé­mio­lo­giques ont été menées pour trou­ver des toxiques ou autres qui pour­raient prédis­po­ser ou favo­ri­ser l’apparition de la mala­die de Parkin­son. Pour le moment il n’y a rien de formel et le cas des jeunes améri­cains reste anec­do­tique. La décou­verte de ce M.P.T.P. est une grande avan­cée, notam­ment pour la recherche. Ce produit est injecté chez de nombreux animaux de labo­ra­toire afin d’obtenir un modèle animal de la mala­die de Parkin­son pour pour­suivre les Recherches.

2 – La théo­rie géné­tique :
Elle énonce que le déclen­che­ment de la mala­die n’est pas dû à des facteurs externes mais qu’il s’agit d’un dérè­gle­ment interne du programme de mort cellu­laire.

Cette théo­rie se base sur l’étude d’une famille italo-​grecque émigrée en partie aux U.S.A et dont plusieurs membres sont atteints de mala­die de Parkin­son.
Cette obser­va­tion, menée vers la fin des années 90, plus préci­sé­ment en 1997, a iden­ti­fié que dans 1 à 2% des cas, il y a muta­tion sur des gènes qui codent pour des protéines. Ces formes de la mala­die, dénom­mées Parkin­son fami­lial, sont très rares.

Actuel­le­ment on pense que pour 99% des personnes atteintes de mala­die de Parkin­son, il y a certai­ne­ment un mélange de toutes ces obser­va­tions ; il peut y avoir une prédis­po­si­tion person­nelle sur ces protéines fonc­tion­nant plus ou moins bien, aggra­vée par un contact avec des facteurs envi­ron­ne­men­taux qui favo­ri­se­rait le déclen­che­ment de la mala­die. C’est une théo­rie qui récon­ci­lie les 2 théo­ries extrêmes et oppo­sées qui s’affrontent.

La prise en charge de la mala­die
Dans les années 1960 la décou­verte de la lévo­dopa (L.Dopa), précur­seur de la dopa­mine a permis de mettre en place un trai­te­ment qui vise à substi­tuer le manque en dopa­mine. C’est actuel­le­ment la base du trai­te­ment de la mala­die de Parkin­son mais il ne ralen­tit pas l’évolution de la mala­die.

La prise en charge de la mala­die de Parkin­son se révèle plus diffi­cile que ce qu’on imagi­nait au départ, notam­ment pour le trai­te­ment à long terme.

Dans les vraies mala­dies de Parkin­son, le trai­te­ment par lévo­dopa donne de bons résul­tats dans 90% des cas au cours des premières années, puis tout se complique peur à peu pour 2 grandes raisons :

1 – Lorsque le trai­te­ment à la L.Dopa est établi depuis long­temps, on peut dire qu’il y a des modi­fi­ca­tions qui inter­viennent sur les neurones. Biolo­gi­que­ment il n’est pas normal d’ingurgiter beau­coup de Lévo­dopa.

2 – Les neurones qui se trouvent en aval de la substance noire reçoivent des doses beau­coup trop fortes de dopa­mine pour leur fonc­tion­ne­ment habi­tuel. Il a été montré à l’examen que ces neurones se modi­fient alors d’un point de vue de la morpho­lo­gie et d’un point de vue des récep­teurs etc… Il est permis de penser que tous ces chan­ge­ments au niveau des neurones sains situés en aval sont cause des compli­ca­tions qui appa­raissent : fluc­tua­tion d’efficacité motrice et mouve­ments invo­lon­taires (dyski­né­sies).

Une autre avan­cée impor­tante obser­vée : un certain nombre de signes de la mala­die tels que les chutes, la déglu­ti­tion, la voix, les hallu­ci­na­tions, la concen­tra­tion, la plani­fi­ca­tion, ne répondent pas au trai­te­ment par L.Dopa lorsque la mala­die évolue. Tous ces phéno­mènes mal contrô­lés sont liés aux diffi­cul­tés de prise en charge de la mala­die et suggèrent qu’il n’y a pas que les neurones dopa­mi­ner­giques qui sont atteints.

L’hétérogénéité de la mala­die vient du fait que certains patients présentent des lésions très pures au niveau des neurones dopa­mi­ner­giques alors que d’autres ont des lésions diverses extra-​dopamine. Pour ces derniers, il n’existe aucun trai­te­ment spec­ta­cu­laire, d’où la diffi­culté à trou­ver des solu­tions.

La mala­die de Parkin­son est une mala­die plus géné­rale, qui n’altère pas que le mouve­ment. Elle ne se traduit pas que par la triade clas­sique : trem­ble­ments – akiné­sie – rigi­dité.

Deux grandes pistes théra­peu­tiques d’avenir sont à envi­sa­ger :

En premier, décou­vrir un neuro­pro­tec­teur inter­ve­nant direc­te­ment sur l’évolution de la mala­die et sur l’ensemble des neurones qui peuvent souf­frir. Trou­ver un médi­ca­ment qui serait impli­qué dans l’ensemble des proces­sus de la mala­die. Ce serait une grande avan­cée.

En second, trou­ver une nouvelle mollé­cule pour mieux gérer les symp­tômes extra-​dopamine qui ne sont pas sensibles au trai­te­ment L.dopa. Cela amélio­re­rait certai­ne­ment la qualité de vie des patients.

La première hypo­thèse de travail est beau­coup plus sédui­sante car avec un seul trai­te­ment elle permet­trait de corri­ger tous les effets indé­si­rables.

A ce stade de son propos le Profes­seur DERKINDEREN suggère de répondre aux ques­tions des parti­ci­pants.

Ques­tion : Où en est la recherche sur les neuro­pro­tec­teurs ?

Réponse : Chez les animaux de labo­ra­toire, le rat par exemple, un grand nombre de trai­te­ments a été proposé. Ces trai­te­ments se sont montrés neuro­pro­tec­teurs au niveau des cellules. Reste à savoir s’ils sont neuro­pro­tec­teurs chez l’homme.

On a cru un certain temps que la Sélé­gi­line (Dépré­nyl), médi­ca­ment large­ment étudié, agis­sait sur les symp­tômes de la mala­die et pouvait ralen­tir son évolu­tion. Cette thèse a été large­ment discu­tée et il en ressort que ce n’est pas un médi­ca­ment neuro­pro­tec­teur .

Les neuro­pro­tec­teurs actuel­le­ment à l’étude n’agissent que sur la voie de la mort cellu­laire. On peut penser qu’à terme ils pour­raient très bien fonc­tion­ner en imagi­nant un cock­tail de plusieurs médi­ca­ments neuro­pro­tec­teurs qui joue­raient sur plusieurs étapes de la mort cellu­laire et inter­vien­draient sur plusieurs zones. Mais tout ceci est un peu préma­turé pour l’instant.

Ques­tion : Dans la recherche on parle beau­coup d’essais sur le rat mais peut-​on imagi­ner, dans un avenir proche, les essais sur le babouin, derrières expé­ri­men­ta­tion avant de passer à l’homme ?

Réponse : des essais ont été déjà réali­sés sur le babouin ou le macaque avec de bons résul­tats. Cepen­dant ces essais ont été prati­qués sur des modèles MPTP, très proches mais un peu diffé­rents de la mala­die.

Dans le modèle MPTP la lésion est pure sur le système de la dopa­mine et reflète à 70 – 80% la mala­die de Parkin­son. Est-​ce un bon modèle ? La ques­tion n’est pas réso­lue.

L’Equipe INSERM U 643 de Nantes, sous la direc­tion des Profes­seurs SOULILLOU, BRACHET, NAVEILHAN, DAMIER et moi-​même, a des projets de recherche de labo­ra­toire sur le pour­quoi de la mort cellu­laire et essaie d’obtenir un modèle animal le plus proche de la vraie mala­die de Parkin­son.

Le but de ce travail est de créer des rats qui vont expri­mer un excès d’une protéine impli­quée dans la mala­die.

Nous avons d’ores et déjà un modèle rat avec 2 muta­tions sur la protéine et on espère que dans quelques semaines des petits rats vont naître qui présen­te­ront cette surex­ci­ta­tion et seront étudiés, sur le plan moteur, du point de vue du tissu, pour déter­mi­ner s’il y a des lésions propres à la mala­die de Parkin­son, s’il y a manque de dopa­mine, s’il y a des désa­gré­gats comme dans la mala­die.

Nous avons beau­coup de raisons de penser que nous obtien­drons un bon modèle et avec un peu de chance, dès l’année prochaine, ce projet pourra être carac­té­risé.

Ques­tion : Y‑a-​t-​il des inci­dences par rapport à l’alimentation et à l’environnement sur le déclen­che­ment de la mala­die ?

Réponse : Un certain nombre d’hypothèses est émis sur des facteurs exté­rieurs qui pour­raient déclen­cher la mala­die, soit des excès de certains métaux ou au contraire des carences. C’est une piste inté­res­sante de recherche mais elle est assez compli­quée. Toutes les voies favo­ri­sant la mort neuro­nale sont très complexes avec énor­mé­ment d’interactions. Si on parle de pesti­cides par exemple, on a pu induire une mala­die de Parkin­son avec le para­guat chez le rat mais pas chez le grand animal.

Ques­tion ; Les problèmes que nous rencon­trons encore ne sont-​ils pas dus au manque de moyens mis en œuvre pour la Recherche ?- La mala­die de Parkin­son n’est-elle pas consi­dé­rée comme une voie de recherche de second plan ?

Réponse : La recherche sur la mala­die de Parkin­son pour­rait certes être dyna­mi­sée, mais c’est tout de même une mala­die sur laquelle il y a eu des avan­cées impor­tantes ces 10 dernières années : de nombreuses iden­ti­fi­ca­tions, une meilleure compré­hen­sion du fonc­tion­ne­ment de la mala­die, des avan­cées sur la géné­tique. Même s’il y a encore beau­coup à étudier sur cette patho­lo­gie. La mala­die de Parkin­son n’est pas un « parent pauvre  »
Toute­fois si l’on prend en compte des mala­dies qui s’apparentent au Parkin­son, nous consta­tons que nous sommes au stade embryon­naire de la recherche.

Ques­tion : Quel est le rôle du stress dans la mala­die de Parkin­son ?

Réponse : Il est prati­que­ment impos­sible de répondre à cette ques­tion. Le stress est diffi­cile à évaluer.
On peut noter que certains patients suite à un inci­dent qui s’est produit, à une émotion forte (de tris­tesse ou de joie) peuvent déve­lop­per un stress impor­tant, mais ce n’est pas ce stress qui a déclen­ché le proces­sus de la mala­die. Celle-​ci était déjà présente, même sans gêne appa­rente, et la dépres­sion a pu favo­ri­ser une compli­ca­tion entraî­nant l’apparition des symp­tômes ou les aggra­vant.

Ques­tion : Quelle est la diffé­rence entre mala­die de Parkin­son et syndrome Parkin­so­nien, quels sont les moyens de détec­ter l’une ou l’autre ?

Réponse : Comme nous l’avons déjà dit, la vraie mala­die de Parkin­son se traduit essen­tiel­le­ment par la mort des cellules de la substance noire. Le syndrome parkin­so­nien implique ces cellules mais aussi les neurones situés en aval. Le trai­te­ment fonc­tionne mieux et plus long­temps dans une vraie mala­die de Parkin­son. Après quelques années de trai­te­ment, si le patient présente des dyski­né­sies (mouve­ments anor­maux), il souffre d’une vraie mala­die. Seuls les vrais parkin­so­niens deviennent dyski­né­tiques.

L’examen clinique est le plus apte à déce­ler la mala­die de parkin­son. La substance noire est une zone extrê­me­ment minime du cerveau et il est prati­que­ment impos­sible de détec­ter la dégé­né­res­cence à l’I.R.M.
Pour le syndrome parkin­so­nien l’I.R.M. peut quel­que­fois aider le diag­nos­tic mais il est diffi­cile à inter­pré­ter.

On peut dire que tous les I.R.M. de la terre, même prati­qués dans des centres spécia­li­sés, ne remplacent pas l’avis clinique sur l’ensemble des symp­tômes : savoir ce qui est présent, ce qui est absent. Cet examen clinique est essen­tiel et fiable à 95%

Ques­tion : Où en sont les trans­plan­ta­tions, notam­ment en ce qui concerne les cellules souches ?

Réponse : Les greffes de neurones embryon­naires ont été consi­dé­rées comme un grand espoir et se sont déve­lop­pées entre les années 90/​99, à partir d’une tech­nique suédoise mise au point par le profes­seur BJORLUN D. Cela a paru fonc­tion­ner dans un premier temps bien qu’il ne s’agisse pas d’une étude contrô­lée. Un grand point d’interrogation était donc posé sur cette pratique.

Puis une équipe améri­caine a fait un proto­cole de greffe (Sham) avec des patients divi­sés en 2 groupes. Les patients étaient tous opérés mais rece­vaient ou non une injec­tion de cellules, selon leur groupe.

Cette étude a été réali­sée en aveugle c’est-à-dire que le neuro­chi­rur­gien savait ce que l’on avait injecté mais le neuro­logue et le patient ne le savaient pas.
On a constaté une augmen­ta­tion des dyski­né­sies chez les patients du groupe ayant reçu une injec­tion de cellules et de plus le gref­fon ne prenait pas forcé­ment ou n’était pas fonc­tion­nel.

Le problème de la greffe c’est qu’elle n’agit qu’au niveau des cellules de la Substance Noire et les symp­tômes dus au dysfonc­tion­ne­ment des neurones extra-​dopaminergiques ne sont pas corri­gés.

C’est prin­ci­pa­le­ment pour cette raison que cette pratique est mise en suspens actuel­le­ment, ce qui ne veut pas dire que ce n’est pas un prin­cipe d’avenir mais c’est encore un peu précoce.

C’est aussi pour­quoi, à Nantes, on s’oriente plus vers une meilleure compré­hen­sion de la patho­gé­nie de la mala­die, et la recherche de bonnes protéines.

Pour réali­ser une bonne greffe de cellules souches, il est primor­dial de savoir quelle souche choisir….Une cellule souche est une cellule qui norma­le­ment est omni­po­tente, qui peut donc tout donner. Il faut cepen­dant consi­dé­rer diffé­rents stades du proces­sus :
 — Les cellules souches primi­tives peuvent en effet tout donner : de la peau, de l’os, des dents, des neurones, des cellules gliales etc….
 — Ces cellules souches vont se diffé­ren­cier petit à petit.
 — Puis en intro­dui­sant un précur­seur neuro­nal, on peut arri­ver à créer des cellules du système nerveux, cellules qui vont encore se diffé­ren­cier pour obte­nir des cellules souches dopa­mi­ner­giques.

A l’heure actuelle on ne sait pas ce qu’il est préfé­rable de gref­fer. De nombreux essais ont été réali­sés sur le modèle animal sans donner de résul­tats probants, qu’il s’agisse de gref­fer une cellule précoce ou une cellule préorien­tée vers un neurone dopa­mi­ner­gique. Pour le labo­ra­toire de l’INSERM de Nantes, le travail se pour­suit et on réus­sit à mieux diffé­ren­cier et à mieux comprendre.

Ques­tion : Qu’est-ce que la recherche sur la neuro­plas­ti­cité ?

Réponse : C’est une vue tota­le­ment diffé­rente de la façon de procé­der.
Les neurones de la substance noire ne sont norma­le­ment pas habi­tués à rece­voir autant de dopa­mine, alors ils se modi­fient. C’est ce qu’on appelle la plas­ti­cité neuro­nale : les neurones s’adaptent, changent de forme, de compo­si­tion etc… c’est une mauvaise plas­ti­cité qui va induire des mouve­ments anor­maux chez le patient.

On espère pour les malades atteints de Parkin­son, qu’une bonne plas­ti­cité est possible et que l’on peut rega­gner sur les neurones du stria­tum par certains méca­nismes.

Un de ces méca­nismes qui pour­rait rendre une bonne plas­ti­cité réside dans la mani­pu­la­tion trans­crâ­nienne. Envoyer un champ élec­trique et des impul­sions de façon répé­tée peut amélio­rer pendant un temps, les symp­tômes moteurs de la mala­die de Parkin­son. On pense que les neurones vont se remo­di­fier.

La neuro­plas­ti­cité n’intervient que sur les neurones présents, sans adjonc­tion de médi­ca­ments.

C’est une recherche clinique qui se pour­suit notam­ment à Nantes sous le contrôle de Leati­tia BARBIN et du Profes­seur Philippe DAMIER, avec des parkin­so­niens débu­tants et volon­taires. Les résul­tats obser­vés sont compa­rés à ceux d’une popu­la­tion témoin « saine », appa­reillée et de même âge.

L’Association de Parkin­so­niens de Loire-​Atlantique parti­cipe à cette recherche et a adressé, quelques adhé­rents non atteints de la mala­die et volon­taires.

C’est une recherche clinique basée sur la compré­hen­sion de la mala­die et non sur l’adaptation de trai­te­ments médi­ca­men­teux. C’est une approche du trai­te­ment des symp­tômes de la mala­die par une stimu­la­tion magné­tique répé­tée ou par un champ élec­trique présent en perma­nence.

Ques­tion : Quels conseils donner à un parkin­so­nien dans sa vie quoti­dienne ?

Réponse : Pour un malade débu­tant, garder une acti­vité physique le plus long­temps possible, mais une acti­vité raison­née et raison­nable, c’est-à-dire ne jamais aller jusqu’à la fati­ga­bi­lité. Pour un bon entre­tien, faire un peu de bicy­clette, de marche régu­lière sans dépas­ser ses limites. Il faut savoir trou­ver une juste mesure, même si ce n’est pas toujours facile.

Ques­tion : Les cures sont-​elles recom­man­dées ?

Réponse : Je n’ai pas d’avis tran­ché sur la ques­tion. Je conseille d’essayer une ou deux fois et si on constate une amélio­ra­tion sur les symp­tômes moteurs, c’est à renou­ve­ler. De plus les cures peuvent parfois amélio­rer des douleurs inva­li­dantes.

Ques­tion : Comment équi­li­brer au mieux son trai­te­ment L.Dopa ?

Réponse : Il faut savoir contrô­ler soi-​même son trai­te­ment. La L.Dopa corrige les symp­tômes de façon spec­ta­cu­laire mais pour une mala­die débu­tante, il faut penser à l’avenir et aux consé­quences de surdo­sages. Plus on utilise de L.Dopa plus la dose cumu­lée est impor­tante, ce qui entraîne des compli­ca­tions motrices.

Chez les parkin­so­niens atteints à un âge jeune, la mala­die évolue assez vite et elle répond bien au trai­te­ment. Il faut certes être prudent avec la L.Dopa mais elle est néces­saire pour amélio­rer les symp­tômes.

Ce qui est primor­dial pour un meilleur équi­li­brage du trai­te­ment c’est la rela­tion médecin-​malade. Une bonne discus­sion avec le neuro­logue est impor­tante car chaque trai­te­ment est person­na­lisé et doit répondre aux besoins du patient.

Actuel­le­ment en France, un panel de médi­ca­ments peut être proposé pour écono­mi­ser la L.Dopa. Ils ne sont pas parfaits, ne corrigent pas tous les symp­tômes mais améliorent tout de même la qualité de vie. On peut regrou­per les médi­ca­ments en plusieurs classes :

1 – Les médi­ca­ments à base de lévo­dopa (L.Dopa) : Modo­par – Sine­met
Ne diabo­li­sons pas outre mesure la L.Dopa, elle a son impor­tance dans le trai­te­ment. Rappe­lons simple­ment qu’avant son appa­ri­tion, l’espérance de vie des parkin­so­niens était dimi­nuée, aujourd’hui, elle rejoint celle de la popu­la­tion géné­rale.

Ces 2 médi­ca­ments les plus anciens restent les médi­ca­ments de base du trai­te­ment même si au long cours ils peuvent donner des effets indé­si­rables.

2 – Les agonistes dopa­mi­ner­giques : Parlo­del – Trivas­tal – Célance – Réquip — :
Les agonistes ne sont pas méta­bo­li­sés, ils ne sont pas précur­seurs de la dopa­mine, ils la contournent et agissent direc­te­ment sur les cibles. Leur emploi est impor­tant notam­ment chez les jeunes parkin­so­niens. Les agonistes permettent, pour ces patients, d’éviter la L.Dopa pendant un temps plus ou moins long ou d’en dimi­nuer un peu la dose.

A partir de 70 ans il faut être prudent sur leur pres­crip­tion, risque de confu­sions, voire d’hallucinations.

En consé­quence, il est recom­mandé de pres­crire, pour une mala­die décla­rée :

- avant 50 ans : un agoniste en première inten­tion.
 — de 60 à 70 ans, un mélange L.Dopa-Agoniste
 — au-​dessus de 70 ans, de ne pas commen­cer par un agoniste seul.

3 – Le Comtan, produit qui doit prolon­ger l’efficacité des Modo­par et Sine­met. Il n’a aucune acti­vité anti­par­kin­so­nienne en soi.

4 – Un médi­ca­ment parti­cu­lier, le Manta­dix
C’est un médi­ca­ment ancien, décou­vert anti­par­kin­so­nien dans les années 70 en même temps que la lévo­dopa. Il peut dimi­nuer (sans chan­ger le trai­te­ment déjà pres­crit) les mouve­ments anor­maux et a un effet anti-​fatigue.
Il est inté­res­sant mais peut aussi entraî­ner des effets indé­si­rables du type confu­sions, hallu­ci­na­tions, oedèmes des jambes et après un certain temps d’utilisation, des dyski­né­sies peuvent réap­pa­raître.

Ques­tion : Comment diag­nos­ti­quer une mala­die débu­tante ?

Réponse : Ce n’est pas très facile à déter­mi­ner, la mala­die se présente de diffé­rentes façons. Il a beau­coup été discuté du point suivant : « Y‑a-​t-​il une SEULE mala­die de Parkin­son ou PLUSIEURS ?  »

Les motifs de consul­ta­tion sont très variables, certains patients consultent préco­ce­ment, d’autres plus tardi­ve­ment. Dans la mala­die débu­tante, les patients présentent géné­ra­le­ment un ralen­tis­se­ment moteur très limité, un trem­ble­ment isolé et une diffi­culté limi­tée à accom­plir les gestes habi­tuels de la vie.

Lorsque le neuro­logue reçoit pour la première fois un patient, son dilemme réside dans : « doit-​on trai­ter ce malade ou ne pas le trai­ter ? ».
Il n’est en effet pas forcé­ment indis­pen­sable de pres­crire un trai­te­ment et de poser un diag­nos­tic dès la première consul­ta­tion, surtout si le patient inter­vient préco­ce­ment.
Une deuxième, voire une troi­sième rencontre permet­tra au neuro­logue d’évaluer l’évolution des symp­tômes et alors de les trai­ter. N’oublions pas que le trai­te­ment n’est pas neuro­pro­tec­teur, il n’y a donc pas de raison de trai­ter trop tôt.

Ques­tion : Que penser de la neuro­sti­mu­la­tion sous-​thalamique ?

Réponse : Au cours du 20ème siècle on note 2 grandes avan­cées sur le trai­te­ment de la mala­die de Parkin­son. La première est la décou­verte de la L.Dopa et la seconde, la mise au point de la neuro­sti­mu­la­tion céré­brale profonde par le Profes­seur BENABID de Grenoble.

Cette pratique apporte des amélio­ra­tions notables sur les symp­tômes de la mala­die, mais l’intervention ne peut être propo­sée qu’à 5 – 10% des parkin­so­niens. Les patients doivent présen­ter de bons critères de sélec­tion à l’issue de l’étude des tests pré-​opératoires qu’ils subissent. Ces critères de sélec­tion comportent :

–des tests psycho­lo­giques et neuro­psy­cho­lo­giques qui montrent des fonc­tions intel­lec­tuelles normales et quasi­ment préser­vées.

–un IRM céré­bral prou­vant qu’il n’y a pas de problèmes vascu­laires,

–un test à la dopa qui affirme que le patient répond bien, qu’il a une mala­die très pure. Les mouve­ments incon­trô­lés provo­qués par de fortes doses de dopa sont une indi­ca­tion favo­rable à l’intervention

- le patient doit présen­ter une gêne motrice impor­tante. Si on opère très tôt dans la mala­die, le parkin­so­nien ne ressen­tira pas les béné­fices de l’intervention. N’oublions pas que la neuro­sti­mu­la­tion céré­brale est un trai­te­ment symp­to­ma­tique qui n’intervient que sur les symp­tômes de la mala­die sensibles à la L.Dopa. Elle ne guérit pas la mala­die et ne ralen­tit pas son évolu­tion.

- Ne pas propo­ser l’intervention à un patient âge de plus de 70 ans. On a constaté une aggra­va­tion de la mala­die chez certains parkin­so­niens opérés à partir de cet âge.

La réus­site de l’intervention est variable selon les personnes opérées.

Sur 100 patients neuro­sti­mu­lés, on peut évaluer que :

- 30 ont un résul­tat remar­quable et chez qui on pourra arrê­ter la prise de médi­ca­ments ou la dimi­nuer presque complè­te­ment

- 50 sont amélio­rés mais pour lesquels un trai­te­ment médi­ca­men­teux est conservé, en le dimi­nuant un peu dans certains cas.

Il est toujours possible d’être amené à augmen­ter les doses de médi­ca­ments par la suite. La mala­die conti­nue d’évoluer et d’autres cibles peuvent être touchées.

A noter que chez les 30 patients remar­qua­ble­ment amélio­rés on peut consta­ter une dégra­da­tion de la parole.

En résumé, cette pratique est un acquis impor­tant avec des réus­sites complètes, des réus­sites moyennes et malheu­reu­se­ment quelques cas où l’espoir ne s’est pas concré­tisé.

Ques­tion : On parle en ce moment de la stimu­la­tion corti­cale, en quoi cela consiste-​t-​il ?

Réponse : Afin d’éviter les diffi­cul­tés inhé­rentes à la stimu­la­tion céré­brale profonde, on cherche à inter­ve­nir à partir du cortex (enve­loppe céré­brale) avec plusieurs courants. Cette tech­nique vise à déve­lop­per des approches théra­peu­tiques chirur­gi­cales plus simples et moins inva­sives pour le patient. (Voir, la commu­ni­ca­tion du docteur PALFI de l’Unité mixte CEA-​CNRS – hôpi­tal Henri Mondor.)

Ques­tion : Peut-​on faire du sport lorsqu’on est parkin­so­nien ?

Réponse : On peut conti­nuer une acti­vité physique et prati­quer son sport favori pour son plai­sir, c’est impor­tant mais atten­tion : prati­quer à son rythme et sans esprit de compé­ti­tion. D’autre part, la kiné­si­thé­ra­pie est indis­pen­sable.

A ce sujet, je signale qu’à l’hôpital St Jacques de Nantes, dans le Centre de Réédu­ca­tion Fonc­tion­nelle, il a été ouvert un service de « Consul­ta­tion de l’Équilibre  »
La consul­ta­tion s’étale sur une demie jour­née avec un méde­cin gériâtre, un méde­cin réédu­ca­teur et un kiné.
On y accueille les patients dont des problèmes impor­tants persistent après essais de plusieurs trai­te­ments.
Dans ce service, on apprend à dimi­nuer les chutes, comme chuter et comment se rattra­per etc…. Un programme de réédu­ca­tion est établi avec les kiné­si­thé­ra­peutes

Ques­tion : Combien peut-​on obte­nir de séances de kiné­si­thé­ra­pie rembour­sées par la Sécu­rité Sociale ?

Réponse : Les méde­cins géné­ra­listes sont plus contrô­lés que les méde­cins hospi­ta­liers sur les pres­crip­tions de kiné­si­thé­ra­pie. C’est pour cette raison que les géné­ra­listes hésitent parfois à pres­crire 10 séances alors qu’à l’hôpital on peut pres­crire un quota plus élevé.

Une inter­ve­nante dans la salle précise que la réforme de la Sécu­rité Sociale prévoit que les kinés fassent un état détaillé des symp­tômes du patient et présentent un compte-​rendu de l’activité à orga­ni­ser pour le meilleur trai­te­ment.
Ce sera donc aux kiné­si­thé­ra­peutes de déter­mi­ner le nombre de séances qu’ils juge­ront néces­saires pour chaque patient.

Ques­tion : La mala­die de Parkin­son est-​elle héré­di­taire ?

Réponse : Non, la mala­die de Parkin­son n’est pas héré­di­taire. Dans les quelques formes fami­liales recen­sées, il s’agit plus d’un syndrome parkin­so­nien.
On est de plus en plus formel sur le fait de la diffé­rence entre la mala­die pure et le syndrome, tant du point de vue des signes cliniques que du méca­nisme qui conduit à la mort des neurones, ce ne sont pas les mêmes protéines qui sont impli­quées.

Pour récon­ci­lier les deux théo­ries (toxique – géné­tique), on peut dire que la que la mala­die de Parkin­son n’est pas héré­di­taire mais qu’il peut y avoir une prédis­po­si­tion pour certaines personnes qui, confron­tées à un facteur toxique, pour­raient déve­lop­per la mala­die.

Géné­ti­que­ment, il y a 1 risque sur 2 voire 4 de trans­mettre la mala­die à des descen­dants. Les formes géné­tiques de la mala­die appa­raissent à un âge jeune. Si la mala­die se déclare avant 30 ou 35, il se peut qu’un facteur géné­tique soit en cause.

Une mala­die héré­di­taire se traduit par la trans­mis­sion directe de parents à enfants.

Une mala­die géné­tique (parkin­son fami­lial par exemple) évolue au sein d’une frate­rie plus large, et pas néces­sai­re­ment de parents à enfants ni d’une géné­ra­tion à l’autre.

Ques­tion : La camp­to­cor­mie est-​elle une consé­quence de la mala­die de Parkin­son ?

Réponse : La camp­to­cor­mie consiste en l’inclinaison anor­male de l’axe du corps, soit vers l’avant, soit sur les côtés. On pense que c’est une compli­ca­tion possible de la mala­die de Parkin­son qui cepen­dant n’est pas liée direc­te­ment à la dopa­mine et pour laquelle on ne connaît pas très bien le méca­nisme. Pour amélio­rer ce défaut de posture, le trai­te­ment médi­ca­men­teux anti-​parkinsonien (modopar-​sinemet-) fonc­tionne incom­plè­te­ment en géné­ral. La kiné­si­thé­ra­pie agit certai­ne­ment mieux.

Ques­tion : La L.Dopa peut-​elle être pres­crite pour l’algodystrophie ?

Réponse : La dopa­mine est impli­quée dans de nombreux systèmes en dehors de la mala­die de Parkin­son et en parti­cu­lier dans des phéno­mènes doulou­reux, de dimen­sion du plai­sir égale­ment etc….

En effet, la dopa­mine joue un rôle non seule­ment sur le mouve­ment mais elle peut induire des notions agréables ou de phéno­mènes doulou­reux. C’est pour­quoi elle est propo­sée pour soula­ger l’algodystrophie.

Dans la mala­die de Parkin­son c’est la dopa­mine de la motri­cité qui est en cause, mais on sait qu’il y a une dopa­mine du plai­sir, de la récom­pense, ce qui peut expli­quer que l’on constate plus de dépres­sions chez les personnes atteintes de mala­die de Parkin­son que dans une popu­la­tion plus géné­rale. Par exemple lorsque le parkin­so­nien se trouve dans une période « off », il présente souvent un état dépres­sif.

Ques­tion : Du fait de la mala­die de Parkin­son, le compor­te­ment peut-​il être modi­fié ?

Réponse : Sur le long terme du trai­te­ment il peut y avoir des compli­ca­tions compor­te­men­tales.

Tous les médi­ca­ments utili­sés dans le trai­te­ment de la mala­die de Parkin­son ont des effets neuro­psy­chiques impor­tants. Ils sont bien tolé­rés pendant un temps mais lorsque la mala­die évolue il y a risque de confu­sion d’où risque d’agressivité, d’irritabilité ou au contraire d’apathie. On peut donc obser­ver des modi­fi­ca­tions du carac­tère, de l’humeur. Le trai­te­ment et l’évolution de la mala­die sont liés à ces désa­gré­ments.

Ques­tion : Quelle diffé­rence y‑a-​t-​il entre les formes Stan­dard et Retard des Sine­met et Modo­par ?

Réponse : Deux études, l’une nord-​européenne et l’autre améri­caine ont montré que l’utilisation de l’une ou l’autre de ces formes de L.Dopa ne retar­dait pas l’apparition de mouve­ments anor­maux.
Les médi­ca­ments retard peuvent rendre service dans certains cas mais leur appa­ri­tion n’a pas consti­tué une révo­lu­tion dans le trai­te­ment de la mala­die de Parkin­son.

Ques­tion : Doit-​on prendre le modo­par ou le sine­met avant le repas ?

Réponse : En théo­rie OUI mais en pratique, chacun fait ce qu’il veut.
Prendre la L.Dopa 15 – 20 minutes avant le repas préserve de l’engorgement du bol alimen­taire. Au cours de la diges­tion, les protéines entrent en compé­ti­tion avec la lévo­dopa et le béné­fice du médi­ca­ment est moindre ?

A ce stade de la discus­sion, nous sommes obli­gés d’interrompre.

Le Profes­seur Pascal DERDINDEREN a enthou­siasmé l’auditoire par la passion qu’il a montrée à commu­ni­quer son savoir et nous aurions pu pour­suivre le jeu des Questions-​Réponses pendant des heures encore….

Nous lui trans­met­tons UN GRAND MERCI

Compte rendu par Jacque­line GEFARD-​LE BIDEAU, visé par le Profes­seur Pascal DERKINDEREN

5 Commentaires Cliquer ici pour laisser un commentaire

  1. Je ne sais pas si votre site est toujours actif, mais si oui, pouvez-​vous me dire si le Sine­met et le Modo­par sont semblables ? Ma mère réagis­sait mieux au Sine­met, mais un nouveau Dr prefère le modo­par et je trouve une diffé­rence. elle a une démence, est agée et prend 1 xyprexa avec 7,5mg de modopar/​jour . Merci de me répondre

    Commentaire by Bonan — 5 juin 2013 #

  2. je suis tres ravie de ces infor­ma­tions et du niveau de la recherche,mais ce qui m intrigue en tant que parkin­so­nienne depuis 13 ans suite a un acci­dent et un choc que le declen­che­ment a eu lieu .alors les symp­tomes paraissent les memes que ceux d d’une pannique au vrai sens du mot (peur ‚anxiete,tremblement etc.)
    a noter que je suis suivie par un bon et un des meilleurs des mede­cins.
    merci pour votre atten­tion .

    Commentaire by norma chelala — 1 mars 2008 #

  3. JE SUIS VRAIMENT NAVRÉE DE CONSTATER TOUS LES JOURS QUE L’ON ABORDE LE SOIN DE LA PATHOLOGIE
    PARKINSON UNIQUEMENT EN PARLANT DES MÉDICAMENTS À BASE DE MOLÉCULES CHIMIQUES
    ALORS QUE D’AUTRES ALTERNATIVES SONT POSSIBLES AVEC UNE QUALITÉ DE VIE SE RAPPROCHANT DE CELLE DE CEUX QUI SE DISENT NON MALADES
    À 57 ANS ET 20 ANS DE COEXISTENCE AVEC MR PARKINSON J’EN SUIS UNE PREUVE VIVANTE
    BIEN SÛR IL FAUT UN IMMENSE INVESTISSEMENT
    PERSONNEL ET D’EXCELLENTS THÉRAPEUTES
    MAIS AVEC LA RAGE AU VENTRE C’EST POSSIBLE
    ET LE RÉSULTAT EST UNE SUPERBE RÉCOMPENSE
    SI LE CHEMIN VOUS TENTE VOUS POUVEZ COMPTER SUR MON SOUTIEN MORAL ET AMICAL
    MON ADRESSE EST :
    anniegandois@orange.fr

    Commentaire by GANDOIS ANNIE — 1 février 2008 #

  4. j’ai pris connais­sance de votre témoi­gnage fort inté­res­sant. Il souligne combien la mala­die peut frap­per très tôt et pour des raisons mal défi­nies… Je ne sais pas quoi répondre à votre ques­tion que je ne comprends pas bien.
    Cepen­dant, il me semble inté­res­sant de faire appa­raître votre courier comme un témoi­gnage pour la revue que je dirige « le Parkin­so­nien Indé­pen­dant » à la condi­tion que vous m’en donniez l’au­to­ri­sa­tion expresse…
    D’avance je vous en remer­cie
    Amica­le­ment
    Jean Grave­leau ,
    direc­teur de publi­ca­tion du « Parkin­so­nien Indé­pen­dant »

    Commentaire by JEAN GRAVELEAU — 25 janvier 2008 #

  5. Je viens de lire vos commen­taires sur la mala­die de Parkin­son. Mon fils Yves a la mala­die depuis une dizaine d’an­nées. Il a présen­te­ment 35 ans. Ses symp­tômes sont appa­rus après qu’il a subi un stress énorme suite à son congé­die­ment d’une compa­gnie de fabri­ca­tion en labo­ra­toire de chimie de produits cosmé­tiques comme les parfums, les saveurs, les colo­rants capil­laires etc. Il était l’as­sis­tant tech­no­lo­giste de chimie analy­tique du chimiste. La compa­gnie n’existe plus depuis. Il y a travaillé 3 ans et dans une autre compa­gnie avant celle-​ci et pour le même genre de travail (il y a travaillé pendant 4 ans) et main­te­nant, il travaille comme tech­ni­cien en infor­ma­tique pour le gouver­ne­ment après avoir refait des études univer­si­taires en program­ma­tion pendant 3 ans malgré sa mala­die. Il a gagné sa cause auprès des normes du travail lors de son congé­die­ment parce que cette compa­gnie congé­diait petit à petit les travailleurs avant de vendre la compa­gnie à une autre et mon fils avait fait 3 ans révo­lus dans cette compa­gnie qui est le temps dévolu pour s’adres­ser aux normes du travail. Il a gagné sa cause et a reçu un montant x pour le dédom­ma­ge­ment causé pour raison non valable. On pense que ce stress a pu lui nuire. Durant l’été, pendant qu’il était étudiant au secon­daire, il allait travailler dans les champs de blé d’inde pour la cueillette (est-​ce à cause des pesti­cides?). Puis on se pose la ques­tion à savoir si le fait qu’il a déjà été dans les cadets de la marine quand il était au secon­daire si cela ne l’a pas fati­gué parce qu’il était PO1 premier respon­sable des jeunes dans la voile et il s’oc­cu­pait aussi de la fanfare. Il s’est toujours débrouillé seul en appar­te­ment pendant qu’il travaillait et aujourd’­hui encore il conduit sa voiture seule­ment pour faire ses commis­sions et pas de longue distance. J’ai remar­qué que ses trem­ble­ments au début étaient seule­ment sur une main et puis après l’autre main et après dix ans les jambes qui n’avancent pas aussi bien et il fatigue plus vite quand on marche long­temps. Il prend des médi­ca­ments présen­te­ment et avec son trai­te­ment qu’il a eu derniè­re­ment avec un anti-​dépresseur cela lui a causé beau­coup de problème d’hal­lu­ci­na­tion et son méde­cin lui a enlevé. Il disait à ce moment-​là voir un gros soleil dans son auto pendant qu’il condui­sait et il m’a parlé d’une bombe qui détrui­rait la terre et je lui disais que ce n’était pas du tout vrai et que c’était ses médi­ca­ments qui lui faisaient cet effet. J’ai eu peur et je lui ai dit d’al­ler revoir son méde­cin à qui d’ailleurs j’ai parlé. Si vous voulez plus de rensei­gne­ments sur lui, je suis prête à vous en donner.
    Merci de me donner l’oc­ca­sion de vous trans­mettre ses infor­ma­tions au sujet de cette terrible mala­die qu’est le Parkin­son. Au début de sa mala­die il a été sans me le dire voir des spécia­listes pour avoir un diag­nos­tic et ceux-​ci ne compre­naient pas vu son jeune âge. Il suppo­sait que c’était une mala­die géné­tique mais après l’IRM ils n’ont vu pas grand’­chose.
    Merci à l’avance de votre réponse à ce sujet.

    Commentaire by Murielle Grenier — 18 janvier 2008 #

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