Ne pas être qu'un "patient" ...

Le Mouvement comme traitement chez le patient parkinsonien. De l’empirisme aux premières preuves scientifiques !

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT N°38 – septembre 2009
Dr J-​E. VANDERHEYDEN, Neurologue
Unité Parkin­son, Charleroi

Le cerveau ne doit pas être consi­déré comme un organe figé, déter­miné et déter­mi­nant mais bel et bien comme une struc­ture dyna­mique, en constante reconstruction.
(LOTSTRA, 2007)


1. Intro­duc­tion

La notion de Mouve­ment tel qu’envisagé ici porte bien la majus­cule dans la mesure où il est compris, à l’instar de la défi­ni­tion de la santé par l’OMS, selon trois pôles déter­mi­nants et indis­so­ciables : le physique, le mental et le social (62).

L’adage bien connu « Bougez-​vous, ça fait un bien fou » résume tous les aspects favo­rables qu’ils soient physiques ou psychiques du mouve­ment. Que ce soit pour une bonne fonc­tion cardio-​pulmonaire (25,66) ou amélio­rer l’équilibre ainsi que masse et force muscu­laires (66) ou encore préve­nir et lutter contre l’ostéoporose (67), la surcharge pondé­rale (25), le diabète (29), le cancer du sein (4) –surtout si les femmes pratiquent l’exercice physique autour de la cinquan­taine (63) – …, l’activité physique, voire spor­tive est actuel­le­ment recon­nue comme utile à la santé tant au plan physique qu’au plan mental.

En effet, d’une part, la réper­cus­sion sur le cœur et les muscles entraîne une meilleure condi­tion physique et fait bais­ser la tension arté­rielle (78,85) : géné­ra­le­ment, dans ces études, l’intensité de l’exercice physique est moyenne (petit essouf­fle­ment permet­tant la parole), la durée d’environ 30 à 60 minutes –plus courte si patient plus âgé (66)– et en fréquence de 3 à 5 fois /​ semaine mais la régu­la­rité prime sur l’intensité (12), du moins chez les personnes âgées.
De plus, bouger les jambes épiso­di­que­ment lors de voyages prolongé en posi­tion assise est bien reconnu comme facteur préven­tif des phlé­bites alors que séden­ta­rité et immo­bi­lité sont des facteurs de risque importants.

D’autre part, les exer­cices physiques –pour autant qu’ils ne soient pas exces­sifs, ni épui­sants mais d’intensité moyenne à raison d’environ 5 x 30 minutes /​ semaine (25,66)– sont favo­rables à la santé mentale et permettent d’améliorer l’anxiété et la dépres­sion (17), le sommeil (19), l’autisme (84) et favo­risent l’abstinence chez l’alcoolique grâce entre autres à la produc­tion de neuro­trans­met­teurs céré­braux spéci­fiques type endor­phine, taurine (80) et endo­can­na­bi­noïdes (73).

De plus, la quan­tité d’énergie dépen­sée quoti­dien­ne­ment pour les acti­vi­tés est asso­ciée à un plus faible risque de morta­lité chez les personnes âgées en bonne santé (57 ; 66). Cet effet est durable (8) car une étude cali­for­nienne a comparé 500 joggeurs de 50 ans et plus à 400 sujets contrôles : après 19 ans de suivi, on a observé parmi les coureurs réali­sant en moyenne 4 heures à progres­si­ve­ment 1h20 d’exercice par semaine, 15% de décès contre 34% dans le groupe contrôle.

2. Ce concept de Mouve­ment est-​il appli­cable à la mala­die de Parkinson ?
De manière empi­rique au contact des patients (actifs versus non-​actifs) et compte tenu des effets béné­fiques géné­raux de l’activité physique, on pour­rait penser que le Mouve­ment est aussi favo­rable pour le patient parkin­so­nien. James Parkin­son lui-​même répond à la ques­tion en signa­lant dans son ouvrage prin­ci­pal (65) qu’en déses­poir d’un trai­te­ment médi­ca­men­teux un tant soit peu effi­cace, le mouve­ment (et parti­cu­liè­re­ment la marche) pouvait soula­ger les trem­ble­ments, d’autant que ceux-​ci prédo­minent au repos. Lui-​même et ses succes­seurs ont d’ailleurs proposé comme premier trai­te­ment aux trem­ble­ments et impa­tiences des membres, la fameuse « rocking chair » image 1. Cepen­dant, le patient parkin­so­nien est mal placé pour réali­ser un maxi­mum de mouve­ments à visée théra­peu­tique dans la mesure où sa mala­die consiste surtout en une perte de l’initiation du mouve­ment avec réduc­tion globale des mouve­ments, surtout des mouve­ments auto­ma­tiques au début puis aussi des mouve­ments volon­taires, condam­nant le patient à réali­ser volon­tai­re­ment et de manière concen­trée, voire décom­po­sée tout mouve­ment, perdant entre autres la capa­cité de réali­ser deux mouve­ments en même temps. De plus, non seule­ment le nombre de mouve­ments est réduit mais les mouve­ments rési­duels deviennent aussi beau­coup plus lents ! 

En outre, Char­cot J-​M. et Richer P. (Hôpi­tal La Salpê­trière, Paris) ont bien démon­tré, à la fin des années 1800, toujours sans médi­ca­tion spéci­fique, l’évolution rapide de la stature du parkin­so­nien vers un tonus fléchis­seur exces­sif à tous les niveaux : nuque, épaules, coudes, poignets, doigts, hanches, genoux, chevilles, … avec dépla­ce­ment du centre de gravité vers l’avant et risque plus élevé de chutes (cfr image 2 démon­trant une patiente de Char­cot après envi­ron 5 ans d’évolution selon les archives de la Pitié-​Salpêtrière, sculp­ture de Richer, envi­ron 1880). On peut comprendre ici tout l’intérêt de lutter d’emblée contre ce tonus fléchis­seur exces­sif non seule­ment par médi­ca­ments (qui n’empêchent pas l’évolution au long cours) mais aussi et surtout par la réali­sa­tion régu­lière d’une gymnas­tique spéci­fique de toni­fi­ca­tion des muscles exten­seurs à tous les niveaux cités.

Depuis une dizaine d’années seule­ment, appa­raissent des résul­tats d’études scien­ti­fiques de plus ou moins grande valeur métho­do­lo­gique qui confirment les béné­fices de stimu­ler le patient parkin­so­nien au Mouve­ment . Il faut bien dire que ces études sont diffi­ciles à réali­ser car il beau­coup plus facile de compa­rer les effets d’un médi­ca­ment que ceux d’un type d’activité physique dont la réali­sa­tion au cas par cas est soumise à de multiples variables (exigences ou méti­cu­lo­sité de la personne respon­sable ; colla­bo­ra­tion variable du patient ; type d’exercices, fréquence, durée, …) rendant diffi­cile de compa­rer des obser­va­tions sur base non iden­tiques (16). Dès lors, il faut se tour­ner vers des méta-​analyses heureu­se­ment dispo­nibles tout récem­ment : leur revue, dans les pages qui suivent, nous permet­tra d’améliorer nos connais­sances et notre pratique de tous les jours !

Enfin, récem­ment, des modèles animaux y compris du syndrome parkin­so­nien (13,72,77,90) ont démon­tré un béné­fice de neuro­pro­tec­tion céré­brale (contre les mala­dies neuro­dé­gé­né­ra­tives) par l’un ou l’autre facteur de crois­sance neuro­nal = neuro­tro­phique, tel que le GDNF généré grâce à l’activité physique (cfr encart n° 1). S’intéresser à ces aspects fonda­men­taux est égale­ment utile pour mieux comprendre et dès lors agir ! 


3. Le mouve­ment normal et le mouve­ment optimal

Dans la vie de tous les jours, nos mouve­ments sont géné­ra­le­ment normaux, ce qui ne veut pas dire opti­maux. En effet, à l’occasion, nous sommes obli­gés de répé­ter un mouve­ment afin de le réali­ser correc­te­ment. Le mouve­ment opti­mal est illus­tré par nos élites spor­tives ou musi­ciennes, par exemple, qui néces­sitent d’inlassables heures de répé­ti­tion afin d’obtenir le mouve­ment « parfait » ! Le mouve­ment est donc amélioré par l’apprentissage et la répé­ti­tion : la commande centrale du mouve­ment s’améliore grâce à la neuro­plas­ti­cité au niveau corti­cal mais aussi et surtout, dans les ganglions de la base qui contrôlent le mouve­ment (31, 53, 64), sans exclure un béné­fice dans la réali­sa­tion (péri­phé­rique) du mouve­ment, ne fut-​ce que par un déve­lop­pe­ment trophique opti­mal de la musculature. 

Les muscles doivent rester en mouve­ment pour ne pas s’atrophier.
(Hippo­crate)

En effet, tout mouve­ment dépend (21, 31,64)

  • d’une commande centrale : le neurone-​moteur corti­cal dit pyra­mi­dal, descen­dant sur le second neurone-​moteur médul­laire, engendre le mouve­ment mais le contrôle de celui-​ci dépend du système dit extra­py­ra­mi­dal (cerve­let ; et ganglions de la base = struc­tures neuro­nales du centre du cerveau dont font partie le noyau sous-​thalamique, la substance noire et sa cible, le stria­tum) et
  • d’une struc­ture péri­phé­rique ostéo-​articulaire et musculo-tendineuse.

La Figure 1 nous rappelle cet enchaî­ne­ment entre l’organisation centrale (boucle cortico-​striato-​corticale, contrô­lée par la voie nigro-​striée dopa­mi­ner­gique) et péri­phé­rique (neurones-​moteurs médul­laires inner­vant les muscles) démon­trant l’importance de l’une comme de l’autre. En effet, même si la commande centrale est parfaite, il n’y a pas de mouve­ment (suffi­sant) si la muscu­la­ture est absente (ou pauvre). Il est donc impor­tant de rappe­ler –et ceci n’est pas sans consé­quence au niveau théra­peu­tique– qu’il faut veiller non seule­ment à ce que la commande céré­brale fonc­tionne bien (par exemple dans le cas du patient parkin­so­nien, en donnant les médi­ca­tions dopa­mi­ner­giques néces­saires), mais il faut égale­ment suivre de près la fonc­tion péri­phé­rique et parti­cu­liè­re­ment, la trophi­cité muscu­laire parfois défaillante ou bien la struc­ture ostéo-​articulaire parfois doulou­reuse : le piège théra­peu­tique est de ne pas se rendre compte de ce type de problème spéci­fique et d’augmenter les médi­ca­tions à visée centrale avec parfois des effets secon­daires non négli­geables ! Une bonne colla­bo­ra­tion entre neuro­logues, rhuma­to­logues et reva­li­da­teurs est donc souhai­tée, si possible en trans­dis­ci­pli­naire c’est-à-dire : exami­ner ensemble pour agir en bonne concer­ta­tion et, dès lors, avec meilleure efficacité ! 

Quant au feed-​back corti­cal par la répé­ti­tion du mouve­ment, il sert de support à l’apprentissage et à l’optimisation du mouve­ment grâce à la neuro­plas­ti­cité dont les méca­nismes sont de mieux en mieux connus (27, 53, 83) :

  • à court terme : phos­pho­ry­la­tion de canaux ioniques et mobi­li­sa­tion de récep­teurs synaptiques
  • à long terme : nouvelles épines dendri­tiques neuro­nales (Figure 1) dont l’expression est régu­lée par des modi­fi­ca­tions d’état de fonc­tion­ne­ment de gènes (épigé­né­tique d’ordre envi­ron­ne­men­tal) : un facteur trans­crip­tion­nel agis­sant sur l’ADN neuro­nal ( la Cyclic-​AMP Respon­sive Element Binding-​protein) étant sensi­bi­lisé par l’apprentissage (répé­ti­tions de mouve­ments), expli­quant entre autres les progrès des spor­tifs par l’entraînement régu­lier (image 3).

Cet effet de l’apprentissage est lié (27) à l’activation d’autres struc­tures dopa­mi­ner­giques (aire motrice supplé­men­taire = cortex pré-​moteur) mieux préser­vées chez les parkin­so­niens ce qui permet d’expliquer leurs capa­ci­tés rési­duelles d’apprentissage ou de compen­sa­tion par la répé­ti­tion d’exercices.

4. Les pertur­ba­tions du mouve­ment chez le patient parkinsonien

4. 1. Origine hors système nerveux

  1. Causes envi­ron­ne­men­tales telles que la pseudo-​ankylose (immo­bi­lité)
    Outre les varia­tions clima­tiques, parti­cu­liè­re­ment les tempé­ra­tures trop froides ou trop chaudes, le parkin­so­nien voit ses symp­tômes aggra­vés par l’émotion, la fièvre, le stress, le manque de sommeil … Mais c’est surtout la pseudo-​ankylose liée à l’immobilité que nous voudrions mettre en exergue. En effet, la pseudo-​ankylose consis­tant en l’enraidissement d’articulations, parti­cu­liè­re­ment des membres infé­rieurs dans le cadre d’une immo­bi­lité rela­ti­ve­ment prolon­gée, peut être préve­nue si le patient est averti de ne pas s’asseoir dans des fauteuils profonds dont il aura diffi­cile à sortir. Le parkin­so­nien doit plutôt s’asseoir sur des chaises avec accou­doirs ou des fauteuils avec méca­nisme faci­li­tant le relevé. De cette façon, il pourra assez faci­le­ment se lever toutes les 30 minutes envi­ron, un peu comme on le demande dans les avions, afin d’éviter toutes les compli­ca­tions de l’immobilité des membres infé­rieurs. Cette prise en charge est recon­nue pour éviter les phlé­bites et concerne aussi le parkin­so­nien qui peut égale­ment rester parfois des heures assis dans la même posi­tion : il est, donc, fonda­men­tal de lui ensei­gner de bouger régu­liè­re­ment en se rele­vant de sa posi­tion assise, en faisant au moins quelques pas sur place, voire un dépla­ce­ment de quelques mètres afin d’éviter un enrai­dis­se­ment supplé­men­taire de ses arti­cu­la­tions sans rela­tion directe avec son affec­tion neuro­lo­gique et malgré un bon trai­te­ment médi­ca­men­teux de celle-​ci (28).
  2. Comor­bi­di­tés diverses
    Chez le parkin­so­nien, il existe de nombreuses co-​morbidités : outre les aspects psychiques détaillés plus loin il faut rete­nir parti­cu­liè­re­ment les affec­tions rhuma­to­lo­giques suivantes : ostéo­po­rose et arthrose (81). Pour la première et dans une moindre mesure pour la seconde, il est bien reconnu que l’exercice physique est béné­fi­ciaire (67), non seule­ment par la préven­tion des chutes mais aussi par la mobi­li­sa­tion qui prévient l’ankylose arti­cu­laire et les douleurs asso­ciées, faisant parfois suite, dans ce contexte, à des frac­tures. Les douleurs arthro­siques mati­nales, parfois confon­dues avec une période « off », résistent à un test à la L-​dopa et néces­sitent une mise en route progres­sive assor­tie de massages et/​ou mobi­li­sa­tions passives /​actives, sans exagération.

    Seule réserve à appor­ter à la stimu­la­tion aux mouve­ments : l’existence éven­tuelle d’une hypo­ten­sion ortho­sta­tique, fréquente compli­ca­tion due à la mala­die et/​ou à ses trai­te­ments médi­ca­men­teux : la tension arté­rielle doit donc toujours être véri­fiée chez le patient parkin­so­nien en posi­tion assise mais surtout aussi en posi­tion debout afin d’exclure cette éven­tua­lité qui élimi­ne­rait évidem­ment tous les béné­fices des mouve­ments réali­sés en posi­tion debout. Par ailleurs, si néces­saire, des exer­cices de gymnas­tique spéci­fiques à la posi­tion assise sont dispo­nibles (35).

4.2. Origine neurologique

  1. Aspects centraux

    Nous repre­nons ici six symp­tômes moteurs prin­ci­paux du parkin­so­nien, dépen­dant surtout de l’insuffisance dopa­mi­ner­gique dans les ganglions de la base.

    • Le trem­ble­ment : symp­tôme cardi­nal ne concer­nant cepen­dant qu’environ 70% des patients. Ce trem­ble­ment prédo­mine donc au repos et est mani­fes­te­ment amélioré par le mouve­ment, ce qui permet de le diffé­ren­cier du trem­ble­ment d’action retrouvé géné­ra­le­ment dans d’autres patho­lo­gies telles que le trem­ble­ment essen­tiel. Les parkin­so­niens, malgré leur trem­ble­ment de repos, sont donc habi­tuel­le­ment d’excellents brico­leurs ! En effet, utili­ser un tour­ne­vis ou un marteau ne leur pose pas de problème à moins qu’ils soient égale­ment atteints d’un trem­ble­ment d’action asso­cié, rebelle aux trai­te­ments (envi­ron 9% des cas).
    • En ce qui concerne la rigi­dité, typi­que­ment en roue dentée, elle est amélio­rée par des mouve­ments passifs ou actifs, réali­sés en gymnas­tique et /​ ou kiné­si­thé­ra­pie spéci­fique à laquelle peut encore s’ajouter de l’hydrothérapie ou balnéo­thé­ra­pie (11,28,89)
    • Pour l’akinésie, c’est la répé­ti­tion des mouve­ments qui permet d’améliorer les sché­mas moteurs « englués » par le ralen­tis­se­ment de fonc­tion­ne­ment des noyaux gris de la base. Dès lors, s’il est vrai que le patient parkin­so­nien a diffi­cile à réali­ser parfai­te­ment un premier mouve­ment, la répé­ti­tion du mouve­ment va lui permettre d’améliorer la préci­sion et l’amplitude de celui-​ci. La recherche du mouve­ment opti­mal sera non seule­ment le but de la kiné­si­thé­ra­pie mais aussi de l’ergothérapie, actuel­le­ment recon­nue et vali­dée, à travers de nombreux exer­cices variés si possible ludiques pour être répé­tés régu­liè­re­ment (47-49-55-59), auxquels se rajoute actuel­le­ment la console WII (56).
    • Pour les troubles de la marche et de la posture : en ce qui concerne les troubles de la marche, ils sont sensibles au trai­te­ment dopa­mi­ner­gique mais encore une fois, les sché­mas moteur sont amélio­rés par la répé­ti­tion du mouve­ment et donc, des exer­cices régu­liers d’entretien de la marche visant parti­cu­liè­re­ment à lutter contre l’hyperadduction dange­reuse des pieds, visant par ailleurs à toni­fier les diffé­rences syner­gies d’extension que ce soit des membres infé­rieurs mais aussi du tronc afin de lutter contre la tendance au fles­sum des genoux et la tendance à l’antéflexion cervi­co­dor­sale est forte­ment souhai­table, que ce soit sous forme de gymnas­tique en auto­no­mie selon des sché­mas d’exercices remis au patient ou dans les cas plus avan­cés, sous forme de kiné­si­thé­ra­pie spéci­fique (23,83) à laquelle s’ajoutera au besoin, surtout en hospi­ta­lier, la colla­bo­ra­tion d’un(e) ergo­thé­ra­peute et de diverses tech­niques telles que le stan­ding bar (image 4), appa­reil de re-​verticalisation progres­sive (par sangles) utile, par exemple, après un alite­ment prolongé.

      En ce qui concerne les troubles postu­raux, ceux-​ci sont peu sensibles au trai­te­ment médi­ca­men­teux, rentrant dans le cadre des symp­tômes pure­ment axiaux : leur amélio­ra­tion partielle du moins dépend dès lors d’une prise en charge symp­to­ma­tique par exer­cices d’équilibre et pour lutter contre la rétro­pul­sion, par le place­ment d’un supplé­ment de talon­nettes d’environ 1,5 cm à toutes les chaus­sures. Pour les problèmes d’antépulsion, l’utilisation d’une aide tech­nique telle que canne et surtout Rolla­tor (10) est la solu­tion la plus recom­man­dable. Parti­cu­liè­re­ment, les tribunes non équi­pées de roues sont à décon­seiller chez les parkin­so­niens en raison de la néces­sité de devoir les soule­ver pour avan­cer. En effet, l’atteinte des sché­mas moteurs engendre la diffi­culté de réali­ser deux actions en même temps, néces­si­tant de les décom­po­ser. Il est donc beau­coup plus facile pour un parkin­so­nien de pous­ser un Rolla­tor qui avance sur ses roues-​avant que de devoir, à chaque pas, soule­ver et avan­cer sa tribune = double action simultanée.
      Le freezing-​on (piéti­ne­ment intem­pes­tif en cours de marche) ne peut être amélioré par médi­ca­tion mais par des conseils de type psycho-​comportemental donnés par les soignants et des infor­ma­tions imagées ad hoc, parti­cu­liè­re­ment l’importance de lever le pied pour le re-​démarrage (image 5). Des exer­cices physiques avec trucs et astuces utili­sant le rythme rédui­ront le coût atten­tion­nel de la marche (2,7).

    • La dysar­thrie hypo­ki­né­tique : est une compli­ca­tion appa­rais­sant après envi­ron 10 ans d’évolution. Elle est carac­té­ri­sée par une dyspho­nie mono­tone mal arti­cu­lée. La prise en charge insiste sur la toni­fi­ca­tion de la respi­ra­tion (muscle diaphrag­ma­tique surtout) et le forçage de la voix, comme dans la méthode de Lee Silver­man, vali­dée et objec­ti­vée par Liotti (35).
    • La dyspha­gie : autre compli­ca­tion tardive répon­dant, comme la précé­dente, de manière miti­gée au trai­te­ment dopa­mi­ner­gique (patho­lo­gie axiale). La prise en charge est ici orien­tée vers la réédu­ca­tion par la décom­po­si­tion du mouve­ment auto­ma­tique de déglu­ti­tion en réap­pre­nant et réali­sant volon­tai­re­ment les diverses phases (5,81).
  2. Aspects péri­phé­riques
    Ceux-​ci concernent surtout la muscu­la­ture néces­saire à la réali­sa­tion de tous mouve­ments dès que la commande centrale a été lancée. Jusqu’à présent, l’intérêt des clini­ciens et théra­peutes de la mala­die de Parkin­son était surtout orienté vers le trai­te­ment dopa­mi­ner­gique central mais peu de publi­ca­tions concer­naient les secteurs muscu­laire et ostéo­ten­di­neux et leur amélio­ra­tion éven­tuelle. Depuis quelques années cepen­dant, la mise en évidence d’une sarco­pé­nie rend prudents les théra­peutes devant la pres­crip­tion de doses supplé­men­taires de médi­ca­tions dopa­mi­ner­giques : si la muscu­la­ture est atro­phiée, il devient clair qu’il vaut mieux la recon­di­tion­ner pour obte­nir de meilleures capa­ci­tés à trai­te­ment dopa­mi­ner­gique égal (42) !

    Si l’ostéoporose et les patho­lo­gies arti­cu­laires sont mieux prises en compte, une certaine réti­cence intel­lec­tuelle devant la pres­crip­tion de toni­fi­ca­tion muscu­laire chez les personnes (très) âgées exis­tait de par l’impression que celle-​ci serait tota­le­ment inef­fi­cace : cepen­dant, quelques publi­ca­tions ont confirmé que des exer­cices de toni­fi­ca­tion muscu­laire réali­sés à raison de 3 fois une demi-​heure à une heure par semaine pouvaient nette­ment amélio­rer la muscu­la­ture de personnes même âgées de plus de 70 ans (14,34,42). De plus, la trophi­cité muscu­laire dépend aussi d’une bonne alimen­ta­tion avec supplé­ments protéi­nés et vita­mi­nés (24,76,87). La surveillance du bon état nutri­tion­nel d’un parkin­so­nien est donc impor­tante pour le méde­cin géné­ra­liste, éven­tuel­le­ment aidé par un(e) diététicien(ne). Cette prise en charge fait entre autres partie de la préven­tion des chutes et de leurs consé­quences (15).

    En cas d’instabilité à la marche : l’origine peut bien être centrale (mani­fes­ta­tion axiale clas­sique à un stade évolué de l’affection peu sensible aux médi­ca­tions) mais une étio­lo­gie péri­phé­rique type neuro­pa­thique doit être exclue par l’examen clinique neuro­lo­gique et éven­tuel­le­ment, une électromyographie.

  3. Origine neuro­psy­cho­lo­gique
    Celles-​ci peuvent rele­ver soit d’un dysfonc­tion­ne­ment affec­tif au sens anxio-​dépression avec plus parti­cu­liè­re­ment les troubles du sommeil et, au plan moteur, la fatigue et le syndrome post­chute ; soit il peut y avoir un dysfonc­tion­ne­ment psycho­tique et surtout, des troubles cogni­tifs progressifs.
    1. Anxio­dé­pres­sion

      On a trop parlé mais rien n’a changé…
      Chez nous à Abid­jan, quand c’est comme ça, y a pas drame…
      Il faut bouger, il faut danser .., mon gars.
      La vie est trop belle, mon ami, il faut en profi­ter. Bouger, bouger…
      Magic system, Virgin, 2005

      L’anxiodépression est bien recon­nue dans ses compli­ca­tions d’inhibition géné­rale des mouve­ments : en dehors d’une certaine agita­tion chez certains anxieux, ces patients sont géné­ra­le­ment « cris­pés », repliés sur eux-​mêmes et réduisent leurs mouve­ments, du moins l’initiative des mouve­ments renfor­çant dès lors les aspects akiné­tiques et rigides du parkin­so­nien et l’isolement social. La préva­lence de la dépres­sion est assez impor­tante parmi les parkin­so­niens allant de 10 à 66 % selon le stade précoce ou avancé de l’affection et les critères rete­nus pour le diag­nos­tic de dépres­sion (68,75).

      Dans ce cadre dépres­sif, c’est surtout le syndrome dit post-​chute » qui est le plus pertur­bant sur le plan moteur pour le parkin­so­nien : en effet, il n’est pas rare qu’après l’une ou l’autre chute, un patient ait mani­fes­te­ment peur de reprendre la marche (82). Cette peur est souvent incons­ciente, mal expri­mée si ce n’est par un aspect moteur typique : malgré qu’on aide le patient à se lever, il se retient en rétro­pul­sion du dos ou au mini­mum du bassin. Toute tenta­tive de marcher se solde par du piéti­ne­ment quasi sur place et une expres­sion de peur. Neuro­lo­gi­que­ment, il est évidem­ment impor­tant de bien faire ici le diag­nos­tic diffé­ren­tiel avec une apraxie de la marche telle qu’on pour­rait le voir dans certaines atteintes fron­tales, par exemple dans l’hydrocéphalie.

      Au plan théra­peu­tique, kiné et ergo colla­bo­re­ront pour un mieux selon un schéma progres­sif (cfr encart 2.3) avec entre autres stan­ding bar et travail aux barres paral­lèles (images 44 et6 ).

      Sur le plan neuro­bio­lo­gique, l’effet favo­rable d’une acti­vité physique chez les dépri­més se base, entre autres, sur une augmen­ta­tion d’activité d’un gène dans la région hippo­cam­pique pour la synthèse du facteur de crois­sance VGF connu pour influen­cer la plas­ti­cité, avec un effet anti­dé­pres­seur majeur, du moins chez la souris ! (41). Des effets semblables semblent bien se confir­mer chez l’homme expli­quant une meilleure confiance en soi (plus d’extraversion et moins d’anxiété) et des effets anti-​dépresseurs (17,84) (cfr encart 1) voire antalgiques.

    2. Au plan cognitif
      Au long cours (par effet secon­daire médi­ca­men­teux et /​ ou déner­va­tion céré­brale), les parkin­so­niens peuvent souf­frir de compli­ca­tions de type psycho­tique (hallu­ci­na­tions, idées déli­rantes) ou de type obsessionnel-​compulsif, voire addic­tif (punding, jeu patho­lo­gique, …) ce qui peut amener à des compor­te­ments hyper­ac­tifs. Par contre, les troubles cogni­tifs fréquents au stade avancé de la mala­die (quoique la démence –type sous-​cortical surtout– n’est atteinte que dans envi­ron 30% des cas) entraînent la réduc­tion du mouve­ment dans les trois dimen­sions c’est-à-dire non seule­ment motrice (diffi­cul­tés de marche, équi­libre et free­zing… d’autant qu’il y a manque de colla­bo­ra­tion en reva­li­da­tion) mais aussi sur le plan psychique (compli­ca­tions compor­te­men­tales et dépres­sives fréquentes) de même qu’au plan social (perte des possi­bi­li­tés de contact avec les autres personnes et /​ ou les voyages seront de plus en plus diffi­ciles…). Toutes ces compli­ca­tions se révèlent, par ailleurs lourdes à porter par le conjoint-​aidant chez qui il faut éviter une dépres­sion secon­daire en lui appor­tant aide et temps libre pour se défou­ler et se détendre (81).

      Sur le plan neuro­bio­lo­gique, on retrouve ici aussi l’impact hippo­cam­pique de l’exercice physique car les travaux de Van Praag et al. (79) démontrent chez la souris l’effet favo­rable de l’exercice (roue dans la cage) dimi­nuant le déclin de la neuro­ge­nèse hippo­cam­pique et amélio­rant l’apprentissage. (cfr encart 1). Chez l’homme, des études récentes confirment l’intérêt préven­tif de la pratique d’une acti­vité physique (de type loisir) chez les quin­qua­gé­naires pour éviter un déclin cogni­tif dans les années qui suivent, et ce dans jusqu’à 50% des cas (71).
      Au plan théra­peu­tique, des tech­niques de réédu­ca­tion cogni­tive sont aussi propo­sées (cfr encart 3).

    3. Les troubles du repos et du sommeil
      Les troubles du sommeil et le syndrome de jambes sans repos sont des co-​morbidités bien connues égale­ment. Le mouve­ment physique simple, parti­cu­liè­re­ment la déam­bu­la­tion, soulage la dernière, mais pour les troubles du sommeil, on peut se rappe­ler le mot d’Aristote : « Une jour­née bien remplie permet de passer une bonne nuit », ce que confirme le slogan contem­po­rain « Bougez vous, cela fait un bien fou » ! S’il y a akiné­sie nocturne, une bonne « couver­ture » dopa­mi­ner­gique devra d’abord être pres­crite, en évitant tant que possible tout somni­fère ou calmant (sauf peut-​être les induc­teurs du sommeil), en raison des risques d’accoutumance et de leur effet myore­laxant affai­blis­sant dès lors la fonc­tion muscu­laire ! (81).
    4. Le problème parti­cu­lier de la fatigue
      La fatigue, plainte quasi incon­tour­nable chez les parkin­so­niens, surtout dans les formes plus avan­cées, a une compo­sante primaire liée à l’affection elle-​même affai­blis­sante mais aussi secon­daire liées aux troubles du sommeil, à la rigi­dité, aux trai­te­ments et à une dimen­sion psychique non négli­geable. Ici aussi (entre autres par analo­gie avec la sclé­rose en plaques), les experts recom­mandent l’exercice physique à l’aide d’un programme d’entraînement et de recon­di­tion­ne­ment cardiaque et muscu­laire, si possible dirigé par un coach profes­sion­nel. L’intensité de l’exercice doit être appré­cié au début et progres­si­ve­ment augmen­tée ! (36). En cas de facteurs secon­daires, un trai­te­ment causal doit évidem­ment être aussi envi­sagé, surtout concer­nant une éven­tuelle dépres­sion asso­ciée en insis­tant sur l’importance de la moti­va­tion : celle-​ci peut être amélio­rée par de l’exercice prévu en endu­rance afin de viser ici la faci­lité et éven­tuel­le­ment un aspect ludique. Une psycho­thé­ra­pie indi­vi­duelle et /​ ou des sessions d’entraînement en groupe, voire du ther­ma­lisme (89) complè­te­ront utile­ment cette prise en charge.

5. Revue de la litté­ra­ture internationale

5.1. Sur le plan moteur (apport des trai­te­ments par l’exercice physique)

  1. Litté­ra­ture ancienne (avant 1985)
    La revue de la litté­ra­ture démontre peu de données avant 1985 (1 – 2 publi­ca­tions annuelles) : ceci se justi­fiait à l’époque par l’absence d’intérêt pour les trai­te­ments par le Mouve­ment, parti­cu­liè­re­ment l’exercice physique, car la prio­rité était donnée à la recherche phar­ma­co­lo­gique et /​ ou chirur­gi­cale. Depuis lors, la situa­tion a évolué de manière expo­nen­tielle pour en arri­ver à 38 publi­ca­tions rando­mi­sées et contrô­lées en 2007 (46). De plus, la recon­nais­sance de la réha­bi­li­ta­tion comme une disci­pline à part entière de la méde­cine est rela­ti­ve­ment récente d’autant plus que les études de vali­da­tion des diffé­rentes tech­niques utili­sées dans cette disci­pline sont assez récentes mais malheu­reu­se­ment, inho­mo­gènes en raison de méthodes fort diffé­rentes tant au niveau de l’application théra­peu­tique que de l’évaluation des résul­tats. Cette grande dispa­rité ne permet­tait pas jusqu’à présent de se faire une idée sérieuse de l’intérêt de cette prise en charge même si de manière empi­rique, il exis­tait des signes favo­rables pour leur utili­sa­tion. Il a fallu de toutes récentes méta-​analyses qui permettent enfin de tirer des conclu­sions et recom­man­da­tions inté­res­santes (45).
  2. Travaux précur­seurs
    Nous voudrions mettre en exergue deux travaux précurseurs :

    Le premier démontre contrai­re­ment à une idée forte­ment répan­due à l’époque que l’entraînement physique des personnes âgées permet d’améliorer certains para­mètres biomé­triques : il s’agit de l’étude Grimby publiée en 1992 (34). Elle était consa­crée à des patients mascu­lins âgés de 78 à 84 ans qui étaient soumis pendant quelques semaines à un entraî­ne­ment physique d’environ 3 séances de 30 minutes par semaine. Au bout de cet entraî­ne­ment, on notait une amélio­ra­tion dans la force muscu­laire et dans les capa­ci­tés d’endurance. Cette étude est sans doute l’un des points de départ de tous les déve­lop­pe­ments de la réadap­ta­tion physique chez la personne âgée, voire très âgée. 

    Une autre étude plus récente (2003) démontre chez 10 patients avec une mala­die de Parkin­son modé­rée versus contrôles du même sexe et du même âge, une force muscu­laire réduite, parti­cu­liè­re­ment au niveau de la hanche comme un des facteurs qui contri­bue aux diffi­cul­tés de mobi­lité et parti­cu­liè­re­ment de se lever d’une chaise (42). Ce qui est origi­nal et précur­seur est l’utilisation de tech­niques modernes jusque là réser­vées aux spor­tifs comme le dyna­mo­mètre iso-​cinétique. Les patients ont été testés en phase « on » et « off » mais seuls les résul­tats en phase « on » ont bien entendu été rete­nus pour l’évaluation de la capa­cité muscu­laire. On note alors une plus grande force dans les hanches en rela­tion avec une meilleure capa­cité de se lever chez les sujets parkin­so­niens alors que pour les sujets contrôles, c’est surtout une force au niveau des genoux qui était le reflet des meilleures capa­ci­tés. L’étude conclut que si l’entraînement de force n’est pas tradi­tion­nel­le­ment inclus à l’époque dans les trai­te­ments du patient parkin­so­nien, ces résul­tats montrent que les parkin­so­niens qui ont des capa­ci­tés réduites de force pour l’extension des hanches et des genoux auront de plus grandes diffi­cul­tés à se lever d’une chaise. Après une explo­ra­tion des capa­ci­tés rési­duelles au niveau central et péri­phé­rique, un programme de renfor­ce­ment muscu­laire est proposé compte tenu que de tels programmes ont démon­tré chez les personnes âgées en bonne santé un effet préven­tif vis-​à-​vis de chutes et ceci entre autres grâce à une augmen­ta­tion du recru­te­ment des unités motrices lors d’un travail élec­tro­myo­gra­phie réalisé par Enoka (21). Un programme de renfor­ce­ment muscu­laire spéci­fique pour parkin­so­niens a dès lors été proposé par Glen­dilling en 1997 (30).

  3. Méta-​analyses récentes
    Il existe plusieurs méta-​analyses récem­ment publiées (2007 – 8) et repre­nant des études réali­sées dans les années 2000. Ces méta-​analyses peuvent être divi­sées comme suit selon leur centre d’intérêt corres­pon­dant à l’une ou l’autre appli­ca­tion théra­peu­tique du mouve­ment chez le parkinsonien :

    Nous retien­drons surtout les méta-​analyses de Keus (45), Jobges (43-44), Goood­win (33) et de Falvo (22) :
    La première, confir­mée par les autres, a revu 23 études contrô­lées et rando­mi­sées, de qualité métho­do­lo­gique moyenne mais suffi­sante : les auteurs ont pu en extraire 4 recom­man­da­tions spéci­fiques de trai­te­ment que nous allons détailler :

    • Les stra­té­gies dites de « CUEING » c’est-à-dire des trucs et astuces consis­tant en l’utilisation de repères pouvant parti­cu­liè­re­ment amélio­rer la marche.
    • Les stra­té­gies cogni­tives concer­nant le mouve­ment peuvent amélio­rer les transferts.
    • Certains exer­cices améliorent l’équilibre.
    • Enfin, des exer­cices de souplesse et de puis­sance muscu­laire peuvent amélio­rer la capa­cité physique générale.
    1. En ce qui concerne le CUEING ou trucs et astuces pour la marche, le travail complé­men­taire de Baker (2) confirme leur inté­rêt pour réduire le coût atten­tion­nel de la marche chez le parkin­so­nien. En effet, la marche du parkin­so­nien devient de plus en plus variable au cours de l’affection, ce qui néces­site de la part du patient de plus en plus d’énergie mentale de type atten­tion­nel. Ceci peut être amélioré lorsqu’on enseigne au patient des stra­té­gies telles que lever le pied, allon­ger le pas et surtout l’utilisation d’une musique ryth­mée afin de dimi­nuer la varia­bi­lité de la marche. Le rythme donné est géné­ra­le­ment calculé à 10% en-​dessous de la fréquence de marche préfé­rée du patient et ceci, surtout chez les patients atteints de free­zing (85). D’autres travaux ont montré que certains trucs ou astuces externes demandent moins d’énergie atten­tion­nelle que les stra­té­gies géné­rées de manière interne par les patients confron­tés à leur diffi­culté (61,70). Ces trucs et astuces peuvent être divi­sés en 4 groupes : 
      • Les audi­tifs : utili­sa­tion d’un walk­man, d’un métro­nome ou bien du comp­tage type « une – deux » par le patient ou celui qui l’accompagne (86);
      • Les visuels en utili­sant des lignes sur le sol ou en mettant devant le pied le col de la canne ainsi renversée… 
      • Il existe égale­ment des astuces somes­thé­siques, par exemple le patient tapant lui-​même sur sa hanche ou sa jambe avant de la mettre en route.
      • Enfin, il existe des trucs cogni­tifs : le patient se repré­sen­tant une image de la longueur correcte de son pas.
    2. Pour les stra­té­gies cogni­tives de mouve­ments, il s’agit de décom­po­ser les mouve­ments auto­ma­tiques et complexes tels que se lever, marcher, mais aussi trans­ferts, déglu­ti­tion… en une série de petits mouve­ments simples qui seront exécu­tés dans un bon ordre. De cette façon, la réali­sa­tion d’un mouve­ment complexe est recom­po­sée au départ de mouve­ments simples succes­sifs permet­tant de recom­po­ser et relan­cer progres­si­ve­ment les sché­mas moteurs. 
    3. En ce qui concerne la prise en charge de l’équilibre, la litté­ra­ture plaide sur l’association d’exercices spéci­fiques d’équilibre en utili­sant parti­cu­liè­re­ment le mode visuel (fixa­tion d’un point devant soi, …) ou le mode somes­thé­sique (travail sur planche…) mais il faut les combi­ner avec des exer­cices de renfor­ce­ment muscu­laire des membres inférieurs. 
    4. Pour la capa­cité physique, il est impor­tant de combi­ner des exer­cices d’assouplissement avec des exer­cices de toni­fi­ca­tion ou renfor­ce­ment muscu­laire néces­si­tant un certain niveau d’intensité et non pas simple­ment de l’endurance, d’où l’importance d’un enca­dre­ment type coaching. 

    Ces tech­niques de trai­te­ment seront conseillées avec un but limité à la de reva­li­da­tion fonc­tion­nelle ( par exemple les trans­ferts) plutôt que le retour ad inte­grum : ce dernier pouvant se révé­ler dange­reux ( par exemple la marche à recu­lons, par risque de chute en rétro­pul­sion). De toute façon, il est indis­pen­sable d’adapter la réédu­ca­tion au stade de l’affection : soit débu­tant ou « lune de miel », soit d’état (ralen­tis­se­ment moteur et rigi­dité), soit avancé ou de « déclin » (fluc­tua­tions), soit à la phase ultime ou pallia­tive (alite­ment) : de nombreuses spéci­fi­ci­tés sont bien déve­lop­pées par Ziégler et Bleton (89). Il est donc souhai­table de bien infor­mer les soignants sur ces acquis en leur ensei­gnant de bien analy­ser chaque patient par un bilan spéci­fique (kiné, logo, ergo…) et dépis­ter au plutôt les diffi­cul­tés motrices entre autres pour la marche par la ques­tion « Avez-​vous fréquem­ment des diffi­cul­tés pour tour­ner sur place ? » (74) et de deman­der régu­liè­re­ment à chaque patient de montrer comment il marche et tourne sur place (28).

5. 2. Sur le plan cognitif
Bien qu’il n’y ait pas encore de publi­ca­tions, dans le contexte parkin­so­nien, concer­nant l’apport de l’exercice physique ou intel­lec­tuel à l’évolution cogni­tive du patient, par analo­gie et par extra­po­la­tion, on peut prendre en compte les travaux émanant de la recherche sur la démence d’Alzheimer.

  1. Effet de l’activité physique
    Quelques travaux récents convergent vers l’effet favo­rable du mouve­ment au sens large du terme, sur la préven­tion, du moins, des troubles cogni­tifs. L’étude améri­caine ACT (Adult Changes in Thought) a montré que l’incidence de la démence était de 13 pour 1.000 par an chez les personnes qui prati­quaient une acti­vité physique à raison de 3 séances hebdo­ma­daires ou plus alors qu’elle était de 19,7 pour 1 000 par an en cas d’activités moindres. Ceci a égale­ment été trouvé dans des études euro­péennes : parti­cu­liè­re­ment, le risque d’évolution vers une démence semble bien dimi­nuer de moitié lorsqu’une personne âgée de plus de 50 ans réalise au moins deux fois par semaine une acti­vité physique signi­fi­ca­tive (décrite comme durant au moins 20 à 30 minutes et engen­drant un peu de dyspnée et de trans­pi­ra­tion), selon une étude réali­sée en Suède (71) compor­tant plus de 500 patients dans chacun des deux groupes (actifs versus séden­taires). Selon la revue de litté­ra­ture de Frati­glioni (26), c’est surtout par la dimi­nu­tion des problèmes vascu­laires asso­ciés à la progres­sion des démences que l’activité physique agit !
  2. Entraî­ne­ment et /​ ou surtout réha­bi­li­ta­tion sur le plan cognitif
    Par ailleurs, en ce qui concerne l’entraînement cogni­tif, les études restent encore peu concluantes. Un bilan récent a montré que celui-​ci permet­tait unique­ment d’obtenir des amélio­ra­tions cogni­tives et fonc­tion­nelles légères, entre autres dans la mala­die d’Alzheimer (39), encore contro­ver­sées car statis­ti­que­ment faibles. Frati­glioni (26) a cepen­dant observé que l’entraînement cogni­tif des séniors, de manière assez précoce permet­tait une amélio­ra­tion spéci­fi­que­ment dans les domaines entraî­nés avec des résul­tats assez bien main­te­nus dans le temps. L’approche paraît plus effi­cace par une réha­bi­li­ta­tion cogni­tive qui ne se limite pas à un entraî­ne­ment des fonc­tions cogni­tives par des tâches stan­dard mais répond aussi aux besoins et objec­tifs indi­vi­duels de la personne après un bilan neuro­psy­cho­lo­gique appro­fondi permet­tant de préci­ser le point de départ. L’intervention cogni­tive vise alors à préser­ver ou à accroître les capa­ci­tés rési­duelles en appre­nant surtout aux patients à vivre avec leurs défi­cits plutôt que d’essayer abso­lu­ment les corri­ger (v. aussi encart 3).

5.3 Quant à l’aspect socio-thérapeutique :
Les acti­vi­tés physiques de réédu­ca­tion, mais surtout d’entretien, propo­sées aux patients parkin­so­niens se diver­si­fient actuel­le­ment sous de nombreuses formes : cours de danse (tango, salsa…), gymnas­tiques chinoises type Tai-​chi ou Qi Gong (image 7), boxe-​thérapie, marche nordique, pein­ture quel qu’en soit la finesse du coup de pinceau (image 8)… L’aspect ludique et la réali­sa­tion en groupe, via l’expression physique voire créa­tive et les infor­ma­tions échan­gées entre patients, apportent des béné­fices d’émulation, assi­duité, compré­hen­sion, accep­ta­tion et donc de soutien thymique avec reprise de confiance (20, 82). Frati­glioni (26) rapporte que les acti­vi­tés sociales contri­buent à dimi­nuer le niveau de stress, facteur de risque d’une invo­lu­tion cogni­tive voire démentielle.

6. Conclu­sions

Ce qu’il y a de bien avec ce profes­seur de gymnas­tique, c’est qu’il nous fait bouger !
(une patiente parkin­so­nienne, 2007)

  1. Même si à l’heure actuelle, le mouve­ment ne peut être consi­déré comme préven­tif de la mala­die de Parkin­son (alors que cela semble bien être le cas dans les démences), de plus en plus d’études vali­dées démontrent que diverses facettes du Mouve­ment sont utiles pour équi­li­brer au mieux le patient parkin­so­nien, parti­cu­liè­re­ment de manière fonc­tion­nelle et ceci, en supplé­ment aux divers trai­te­ments médi­ca­men­teux et/​ou chirur­gi­caux dont il peut être l’objet. Il s’agit donc d’un troi­sième axe théra­peu­tique qui ne peut plus être négligé à notre époque ! De plus, le patient parkin­so­nien béné­fi­cie comme tout un chacun des larges aspects préven­tifs du mouve­ment au sens large du terme que ce soit pour l’état géné­ral et l’état cognitif.
  2. Il est donc souhai­table de bien infor­mer les soignants sur ces acquis en leur ensei­gnant de bien analy­ser le patient par un bilan spéci­fique et de prendre en charge au cas par cas de manière trans­dis­ci­pli­naire si possible : en effet, actuel­le­ment, chez les parkin­so­niens, rien ne remplace l’observation clinique et le temps de la commu­ni­ca­tion ! C’est bien sûr « time-​consuming » mais cela peut rappor­ter gros au patient et à ses proches !
  3. Il faudrait aussi ensei­gner aux soignants de stimu­ler les patients à prati­quer diverses formes de Mouve­ment (physique, intel­lec­tuel et social) : entre autres, gymnas­tique d’entretien spéci­fique surtout des muscles exten­seurs (image 9), gymnas­tiques chinoises, utili­sa­tion de podo­mètres (6), tapis-​roulant (3), vélo-​fixe ou encore instau­ra­tion de séances de « coaching » (enca­dre­ment par un profes­sion­nel) ou la pratique de sports toni­fiant surtout les muscles exten­seurs type golf, nata­tion sur le dos (image 10) ce qui peut être aussi utile pour la longé­vité (1). Compte tenu de cette diver­sité, on peut choi­sir selon le besoin, les capa­ci­tés restantes et les goûts du patient : le mieux est de rendre le patient proac­tif par des infor­ma­tions spéci­fiques si possible imagées (via fasci­cules, confé­rences…) et expli­ci­tées avec empa­thie et charisme (48,60). Pour les plus handi­ca­pés, des exer­cices à réali­ser en posi­tion assise sont aussi dispo­nibles (35). Le recours aux soignants (kiné, logo, ergo…) ne se fera que de façon raison­nable et raison­née ! (81) Par ailleurs, gymnas­tique céré­brale et acti­vi­tés socio­cul­tu­relles sont utiles pour dimi­nuer les risques d’involution cogni­tive et soute­nir le moral !
  4. L’intérêt du monde scien­ti­fique s’est récem­ment porté sur la compré­hen­sion et le méca­nisme physio­lo­gique et neuro­bio­lo­gique par lequel le mouve­ment peut se révé­ler utile à la santé. Il est impor­tant pour suivre ce type de recherches et par ailleurs, la vali­da­tion d’études théra­peu­tiques utili­sant le Mouve­ment. Ceci paraît d’autant plus souhai­table que l’intérêt du trai­te­ment par le mouve­ment est qu’il est tout simple­ment physio­lo­gique et sans effet secon­daire à moins d’une utili­sa­tion abusive (37), ce qui peut être assez faci­le­ment évité en donnant des conseils adéquats. Dès lors, des études complé­men­taires avec un design bien réflé­chi pour être repro­duc­tible et compa­rées méritent d’être lancées à grande échelle : dans cette optique, nous propo­sons (encart 2) une stra­ti­fi­ca­tion, adap­tée aux parkin­so­niens, déter­mi­nant des niveaux ou stades de mouve­ments, d’activités physiques, et de réédu­ca­tion à la marche.
  5. Enfin, la ques­tion de l’éventuel effet neuro-​préventif du Mouve­ment dans les mala­dies neuro­dé­gé­né­ra­tives, suggéré par les modèles animaux (cfr encart 1) et la revue de litté­ra­ture de Frati­glioni (26), mérite d’être de plus en plus étudiée compte tenu que de simples conseils rele­vant de la Santé Publique et une hygiène de vie peu contrai­gnante pour­rait dès lors être utile non seule­ment aux patients parkin­so­niens mais à tout le monde !

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1 Commentaire Cliquer ici pour laisser un commentaire

  1. Très bon article, bravo !
    Bonne fin de jour­née à vous,
    Gael

    Commentaire by symptomes — 28 septembre 2009 #

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