Groupe Parkinson 29

Témoignage sur la Stimulation Cérébrale Profonde (SCP)

Publié le 03 mai 2013 à 06:14

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°52

1. Ma maladie
Ma maladie a été diag­nos­ti­quée voici 20 ans (1992) :

• trem­ble­ment de repos le soir devant la télé,
• puis gêne pour écrire
• puis gêne pour conduire,

Heureu­se­ment pour moi, il y avait l’ordinateur que je connais­sais bien de par mon métier et grâce auquel j’ai pu travailler encore 10 ans.
Après un trai­te­ment par médi­ca­ment, j’ai eu une pompe à apomor­phine (quelques mois) Depuis main­te­nant trois ans je suis « neuro­sti­mulé » et j’en suis satis­fait (80%)
J’ai actuel­le­ment 65 ans.

2. La déci­sion
Tant que je travaillais, je ne l’envisageais pas. Des circons­tances ont un peu préci­pité les choses.

Une confé­rence du Dr. Vérin sur la SCP.
Cette confé­rence était orga­nisée par une asso­cia­tion comme la nôtre. C’était à Rennes à l’occasion du salon « Auto­nomic - mieux vivre grand Ouest ».

Consul­ta­tion à la Pitié Salpê­trière
Grâce au désis­te­ment d’une amie, j’avais obtenu une consul­ta­tion avec le Dr Meininger de la Pitié Salpê­trière. Consi­dé­rant que j’avais des « chances » de répondre au bon cas de figure, celui-​​ci m’a alors orienté vers l’équipe du Dr Verin à RENNES qui pratique la SCP.

Le recours à la SCP exige un certain nombre de critères à vérifier.

En même temps que j’ai suivi le proto­cole pour en décider, et pour mieux choisir en connais­sance de cause, j’avais en même temps opté pour un trai­te­ment par pompe à apomor­phine qui, si elle donne de bons résul­tats (par rapport aux médi­ca­ments), présente aussi l’inconvénient des poses et déposes quoti­diennes que j’effectuais moi-​​même, ainsi qu’une incom­pa­ti­bi­lité avec des acti­vités comme la piscine, …

Le proto­cole s’est déroulé sur environ 6 mois (IRM, test neuro, psychos, …). L’intervention a donc eu lieu en Mars 2009.

3. L’intervention
Prin­cipe : Deux électrodes sont implan­tées dans chacun des deux hémi­sphères du cerveau. Chaque électrode comporte trois « plots » ce qui augmente ensuite les choix une fois les électrodes implan­tées. Chaque électrode est reliée à un dispo­sitif stimu­lant compor­tant chacun une pile implantée sous les clavicules.

Son dérou­le­ment. L’intervention se fait en deux temps :
Implan­ta­tion des électrodes, partie la plus déli­cate et la plus impres­sion­nante du fait de sa durée et qu’elle a lieu sous anes­thésie locale pour permettre la parti­ci­pa­tion de l’opéré. Elle dure globa­le­ment la journée qui elle aussi comporte plusieurs étapes :

• prépa­ra­tifs hors du bloc : pose d’un système de repé­rage, repé­rage par imagerie (IRM)
• en salle d’opération : pose l’une après l’autre des deux électrodes avec à chaque fois perfo­ra­tion du crâne. Chaque pose comporte une phase de recherche de la posi­tion optimum durant laquelle l’opéré parti­cipe en faisant part de ses sensations.
• Instal­la­tion des stimu­la­teurs quelques jours plus tard. Opéra­tion sous anes­thésie locale. Chaque pile a une durée de vie d’environ cinq ans.

4. Suivi
Il est alors possible d’agir par télé­com­mande sur les stimu­la­teurs : choix des plots, modi­fi­ca­tion des para­mètres (fréquence, voltage,…). Le malade dispose aussi d’une télé­com­mande pour inter­roger l’état des piles, véri­fier l’état ON ou OFF des stimu­la­teurs, réac­tiver en cas d’arrêt, … Des visites de suivi ont lieu à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 ans, 3ans, 5 ans, … pour véri­fier, contrôler, réajuster certains réglages

5. Bilan : Globa­le­ment
En mieux être :

• Amélio­ra­tion globa­le­ment estimée à 80%
• Moins de médi­ca­ment : 385 mg d’équivalent dopa contre 880mg avant opération
• Moins d’effets secon­daires : dispa­ri­tion de la dyskinésie
• Récu­pé­ra­tion d’activité : Conduite, vie quasi normale

En moins bien :

• Petite chute de moral (après une « lune de mie ») traitée par antidépresseur
• Phéno­mène nocturne de jambe sans repos traité par REQUIP puis par SIFROL

Yves Gicquel

Stimulation cérébrale profonde contre le Parkinson

Publié le 29 avril 2013 à 06:10

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°52

«  Depuis quelques années, la maladie de Parkinson peut être traitée par stimu­la­tion céré­brale profonde chez des patients très handi­capés atteints depuis plus de 12 ans. Ce trai­te­ment pour­rait désor­mais être envi­sagé plus préco­ce­ment, selon les résul­tats de l’étude Earlystim publiée dans le New England Journal of Medi­cine  ».

Le quoti­dien explique que «  les équipes fran­çaise du Pr Yves Agid, et alle­mande du Pr Günther Deuschl ont suivi 251 personnes de moins de 60 ans souf­frant de la maladie de Parkinson depuis 7 ans en moyenne avec des compli­ca­tions motrices depuis moins de 3 ans. Toutes étaient sous trai­te­ment médi­ca­men­teux  ».

« Ce groupe de malade a été divisé en deux, l’un traité par stimu­la­tion céré­brale profonde en plus des médi­ca­ments et l’autre juste sous trai­te­ment médi­ca­men­teux. Après 2 ans de suivi, les méde­cins ont constaté une amélio­ra­tion moyenne de 26% de la qualité de vie et de 53% des capa­cités motrices des patients opérés alors qu’aucune amélio­ra­tion n’était observée pour ceux sous trai­te­ment médi­ca­men­teux  », note Le Figaro. Le Dr Michael Schüp­bach déclare que selon ce travail, «  lorsque les compli­ca­tions motrices commencent, la stimu­la­tion est supé­rieure au trai­te­ment par médi­ca­ment seul  ».

Le journal observe que «  cette étude repré­sente un espoir pour les patients les plus jeunes, encore actifs, qui consti­tuent environ 10% des 100 000 à 150 000 personnes souf­frant de la maladie de Parkinson en France. Les respon­sables de l’étude demeurent cepen­dant prudents : il ne s’agit pas de prati­quer cette opéra­tion très large­ment  ». Le Figaro remarque ainsi que «  pour être opérés, les malades doivent répondre au trai­te­ment par lévo­dopa et ne pas présenter de signes autres que dopa­mi­ner­giques ni de contre-​​indications médi­cales… De plus, l’opération, déli­cate, néces­site des équipes de neuro­chi­rur­giens expé­ri­mentés. Or la France compte 24 centres de réfé­rence, déjà embou­teillés. Alors qui opérer en prio­rité ?  », S’interroge le quotidien.

Lu par Nagi MIMASSI
nagimimassi@yahoo.com

Cligner des yeux est bon pour le cerveau

Publié le 23 avril 2013 à 07:58

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°52 

Le réflexe naturel de battre des paupières joue un rôle dans la concentration

Le cligne­ment naturel des yeux (ni provoqué, ni nerveux) a d’autres utilités que celles que l’on croyait. Oui, il humi­difie la cornée et l’empêche de se dessé­cher. Oui il nettoie cette même cornée de toute pous­sière ou parti­cule qui y atter­ri­rait. Mais il semble bien avoir aussi une influence sur le fonc­tion­ne­ment du cerveau et sur notre niveau d’attention. Des cher­cheurs japo­nais sont des passionnés des « clins d’œil ».

Ils les étudient depuis plusieurs années déjà au travers d’extraits de films de Mr Bean. Ils viennent de faire une décou­verte qui en met plein les yeux (publié dans le Procee­dings of National Academy of Sciences).

Notre cerveau permet de porter de l’attention à un nombre limité d’événements simul­tanés, trois ou quatre au maximum. Dans une étude précé­dente, les cher­cheurs de l’équipe de Tamami Nakano, de l’université d’Osaka, avaient déjà montré que quelqu’un regar­dant des vidéos de Mr Bean clignait des yeux au moment « faibles » du film, chan­ge­ment de scène ou quand le « héros » était hors champ, donc aux moments où l’attention pouvait se relâcher.

Ils ont donc réitéré l’expérience, mais en mettant le cerveau des « cobayes » sous imagerie médi­cale par réso­nance magné­tique pour visua­liser les éventuels chan­ge­ments de l’activité céré­brale juste après un cligne­ment d’œil. Et, surprise !

La réponse céré­brale à l’abaissement des paupières est nette et précise. L’activité céré­brale montre une véri­table modi­fi­ca­tion avec ce que les cher­cheurs inter­prètent comme un passage du réseau neuronal dit « centré sur la tâche » à celui « mode par défaut ». Comme un « reset » instan­tané du cerveau. D’autant que, deuxième conclu­sion impor­tante, le cerveau désac­tive une micro­se­conde les neurones respon­sables de l’attention.

Ce qui voudrait dire que cligner des yeux, serait un signal pour le cerveau de couper très momen­ta­né­ment le flot d’informations lui arri­vant, pour mieux le contrôler et mieux se préparer à la suite. Donc tout va bien, conti­nuons, sans y penser à cligner des yeux.

Reset, en fran­çais, peut se traduire par : « remise à zéro »

Article lu dans le Figaro du 15/​01/​2013 par Fran­çoise Vignon

De l’urine pour soigner les maladies du cerveau ?

Publié le 19 avril 2013 à 06:02

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°51  –  décembre 2012
Par Janlou Chaput, Futura-​​Sciences

Des scien­ti­fiques chinois sont parvenus à créer des cellules du cerveau à partir d’échantillons d’urine… La méthode est fran­che­ment origi­nale mais égale­ment effi­cace, capable de surpasser les tech­niques actuelles dans tous les domaines.

Voilà un bel exemple de recy­clage appliqué à l’Homme. L’urine concentre les déchets issus du méta­bo­lisme cellu­laire et pour­tant, à en croire de très sérieux scien­ti­fiques des Guangzhou Insti­tutes of Biome­di­cine and Health, elle pour­rait contri­buer un jour prochain à traiter voire à soigner des mala­dies du cerveau.

Dans ce fluide biolo­gique, des cellules épithé­liales tapis­sant la paroi du rein se trouvent en suspen­sion. Ces mêmes cher­cheurs ont réussi à créer en 2011 des cellules du foie, du muscle cardiaque ou du cerveau à partir de ces cellules rénales. Voilà une façon inté­res­sante de produire des cellules souches pluri­po­tentes induites (CSPi), que l’on fabrique plus couram­ment à partir de la peau.

Cette fois, ils réci­divent dans la revue Nature Methods, avec un proto­cole nouveau et promet­teur permet­tant de dimi­nuer les délais de matu­ra­tion et d’améliorer la fiabi­lité des cellules céré­brales ainsi créées. Ou comment l’urine peut soigner le cerveau.

Une urine à neurones
Les cellules souches repré­sentent l’avenir de la méde­cine. Si l’origine embryon­naire des premières décou­vertes a soulevé un certain nombre de ques­tions éthiques, les scien­ti­fiques ont trouvé un nouveau moyen de contourner le problème en créant des cellules pluri­po­tentes à partir de tissus déjà diffé­ren­ciés (les CSPi). Mais là encore, la tech­nique de recon­ver­sion n’est pas fine­ment réglée et les vecteurs viraux néces­saires à la trans­for­ma­tion induisent des muta­tions qui dimi­nuent nette­ment les rendements.

Les cher­cheurs chinois ont peut-​​être trouvé la solu­tion pour contourner le problème. À partir des échan­tillons d’urine de trois patients âgés de 10, 25 et 37 ans, ils ont isolé des cellules rénales. Au lieu d’utiliser un rétro­virus comme c’est habi­tuel­le­ment le cas, les auteurs ont eu recours à un ADN bacté­rien capable de donner ses consignes depuis le cyto­plasme cellu­laire. Ainsi, il ne vient pas s’insérer dans l’ADN nucléaire, ce qui dimi­nue­rait les risques de pertur­ba­tions. Au passage, cette suppo­si­tion est théo­rique et n’a pas encore était démontrée.

In vitro, ces cellules deviennent pluri­po­tentes en l’espace de 12 jours, quand il faut le double avec la procé­dure tradi­tion­nelle. Après trans­for­ma­tion, elles prennent la forme de cellules souches neurales. Ces dernières, placées dans le milieu de culture idoine, se diffé­ren­cient en neurones fonc­tion­nels en labo­ra­toire. Si elles sont trans­plan­tées dans le cerveau de ratons nouveau-​​nés, elles évoluent et se trans­forment en neurones, en astro­cytes ou en oligo­den­dro­cytes (ces deux dernières caté­go­ries étant des cellules de la glie, formant l’environnement des neurones). Elles n’ont pas créé de tumeur chez les rongeurs, chose que l’on craint avec les CSPi classiques.

Un modèle pour soigner les mala­dies du cerveau
La méthode semble donc promet­teuse. L’urine est récu­pérée faci­le­ment selon des méthodes non-​​invasives, à l’inverse d’une prise de sang. La trans­for­ma­tion cellu­laire est plus rapide et, en évitant de toucher à l’ADN nucléaire, les auteurs espèrent améliorer les rende­ments. Une fois injec­tées chez l’animal, elles prennent au moins pendant un mois l’aspect et les carac­té­ris­tiques molé­cu­laires de cellules du cerveau.

La commu­nauté scien­ti­fique semble accueillir chaleu­reu­se­ment la nouvelle. Avant d’envisager de les trans­planter chez un patient souf­frant de patho­lo­gies céré­brales, ces cellules consti­tuent un bon modèle d’étude et permet­tront peut-​​être d’en apprendre davan­tage sur le fonc­tion­ne­ment du système nerveux central. Comme quoi, il n’y a vrai­ment rien à jeter.
Lu par Fran­çoise Vignon

Le NIH (National Institute of Health), (similaire à l’INSERM en France) lance un effort collectif pour trouver des biomarqueurs de la maladie de Parkinson.

Publié le 14 avril 2013 à 10:08

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°52 

Cette nouvelle initia­tive vise à accé­lérer la recherche de biomar­queurs, c’est à dire de modi­fi­ca­tions dans le corps pouvant être utilisés pour prédire, diag­nos­ti­quer ou surveiller la maladie de Parkinson. De plus, cette initia­tive va aussi stimuler la colla­bo­ra­tion entre les cher­cheurs et encou­rager les patients à s’impliquer dans les études cliniques.

Ce manque de biomar­queurs pour la maladie de Parkinson a été un défi majeur pour le déve­lop­pe­ment de meilleurs trai­te­ments de la maladie. Le Programme Maladie de Parkinson biomar­queurs (PDBP) http://pdbp.ninds.nih.gov soutient les efforts pour générer de nouvelles tech­no­lo­gies et générer des outils d’analyse pour la décou­verte de biomar­queurs, pour iden­ti­fier et valider ces biomar­queurs chez les patients, et pour partager les données des biomar­queurs et les ressources au sein de la commu­nauté scien­ti­fique au béné­fice des patients Parkin­so­niens. Le programme a été lancé par l’Institut National des Troubles et des Mala­dies Neuro­lo­giques (NINDS), qui fait partie des NIH (National Insti­tutes of Health, Institut National de la Santé). Les biomar­queurs peuvent inclure des chan­ge­ments dans la chimie du corps ou dans sa physio­logie, des modi­fi­ca­tions de la modu­la­tion des gènes, et même permettent de mieux analyser les chan­ge­ments subtils dans le compor­te­ment d’une personne. Par exemple, certains anti­corps dans le sang peuvent être des biomar­queurs pour diffé­rents types d’infection.

La gamme de biomar­queurs poten­tiels pour la maladie de Parkinson est vaste, et il y a eu des pistes promet­teuses. Certains cher­cheurs étudient l’utilisation de l’imagerie non inva­sive pour détecter les chan­ge­ments dans le fonc­tion­ne­ment du cerveau ou de sa biochimie. Plusieurs études ont montré un lien entre la maladie et les varia­tions de certaines protéines ou d’autres molé­cules dans le sang, l’urine ou dans le liquide céphalo-​​rachidien (LCR) qui « baigne » le cerveau et la moelle épinière. Mais, dans la maladie de Parkinson, il n’y a pas de biomar­queurs éprouvés. PDBP est une initia­tive pour financer et coor­donner les études sur les biomar­queurs multiples dans la maladie de Parkinson: «  Notre objectif est d’accélérer les progrès vers un ensemble robuste de biomar­queurs pour la maladie de Parkinson en aidant les cher­cheurs qui conduisent ou vont conduire des approches nova­trices, en permet­tant de les réunir, et en rendant plus facile pour eux le partage et l’analyse des données en prove­nance de leurs diffé­rentes études  », a déclaré  le Direc­teur du NINDS, le Dr. LandisS­TORY, Ph.D. Neuf équipes de recherche ont été financés par le programme à ce jour.

http://www.ninds.nih.gov/research/parkinsonsweb/udall_centers/

(voir les projets marqués d’un *). Quatre de ces projets sont asso­ciés avec les Centres NINDS Udall d’excellence pour la recherche sur la maladie de Parkinson

Proposé par Laurent Lescau­dron,
Ph.D Maître de Confé­rences
http://lioad.nantes.inserm.fr/index.php/fr/

La biopsie des glandes salivaires peut-​​elle diagnostiquer la maladie de Parkinson ?

Publié le 07 avril 2013 à 23:04

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°52

Commu­ni­ca­tion du 10 janvier 2012
La biopsie des glandes sali­vaires semble être un test de diag­nostic pour la maladie de Parkinson, selon une nouvelle étude.

Une biopsie de la glande sous-​​maxillaire qui montre la présence de la protéine anor­male alpha-​​synucléine est forte­ment révé­la­trice de la maladie de Parkinson, par oppo­si­tion à d’autres troubles neuro­dé­gé­né­ra­tifs qui peuvent « imiter » la maladie, a déclaré l’auteur prin­cipal de l’étude, Charles Adler, MD, PhD, de la Mayo Clinic Arizona, Scotts­dale, en Arizona.

«  Il n’existe actuel­le­ment aucun test de diag­nostic pour la maladie de Parkinson chez les patients vivants. La seule façon de faire le diag­nostic est à l’autopsie, quand vous pouvez voir une protéine anor­male, l’alpha-synucléine, dans certaines régions du cerveau  », le Dr Adler, membre de l’American Academy of Neuro­logy, a déclaré à Medscape Medical Nouvelles.

Leurs conclu­sions préli­mi­naires ont été publiées le 10 janvier 2013, les résul­tats complets seront présentés à la 65ème réunion annuelle de l’American Academy of Neuro­logy à San Diego (Mars 16 – 23, 2013).

Le Dr Adler et son équipe ont travaillé à déter­miner s’il existe des preuves de l’alpha-synucléine dans d’autres organes du corps afin qu’ils puissent déve­lopper un test de diag­nostic chez les patients vivants.

«  Nous avons déjà publié sur le fait que la glande sous-​​maxillaire est l’une des plus grandes concen­tra­tions d’alpha-synucléine dans un organe en dehors du cerveau. En effet, nous avons testé par autopsie 28 patients atteints de maladie de Parkinson et nous avons constaté que les 28 d’entre eux avaient alpha –synu­cléine dans la glande sous-​​maxillaire.  » A-​​t-​​il dit.

Cette décou­verte a conduit les cher­cheurs à une biopsie de la glande sous-​​maxillaire de patients (vivants) atteints de la maladie de Parkinson afin de voir si cette protéine était présente. Si c’était le cas, alors la biopsie pour­rait être utilisée comme test diag­nos­tique, pensent-​​ils.

Proposé par Laurent Lescau­dron,
PhD Maître de Confé­rences Hors Classe, Univer­sité, Nantes France
Profes­seur Associé, Central Michigan Univ., Mt Plea­sant, Michigan USA.
INSERM U791, Labo­ra­toire d’Ingénierie Ostéo-​​Articulaire et Dentaire (LIOAD),
Groupe  STEP « skeletal tissue engi­nee­ring and physio­pa­tho­logy » UFR d’Odontologie,
Univ. Nantes, CHU HOTEL DIEU, 44042 Nantes France
http://lioad.nantes.inserm.fr/index.php/fr/

Le concept physiothérapeutique « LSVT-​​Big »

Publié le 12 février 2013 à 20:08

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°51  –  décembre 2012

Dérivé du Lee Silverman Voice Trai­ning (LSVT), un concept ortho­pho­nique parti­cu­liè­re­ment effi­cace en cas de Parkinson (Info parue dans le Parkin­so­nien Indé­pen­dant n°35 p.12 décembre 2008), le LSVT-​​Big offre à présent un pendant physio­thé­ra­peu­tique. Trois théra­peutes suisses spécia­lisés dans le Parkinson ont déjà reçu une forma­tion dans ce domaine.

De nombreux patients parkin­so­niens présentent des problèmes d’élocution au cours de l’évolution de la maladie. Leur voix est de plus en plus basse, faible et inin­tel­li­gible. Un trai­te­ment ortho­pho­nique est indiqué – le LSVT, qui mise sur l’entraînement répété et intensif du volume, permet de bons résultats.

Depuis quelque temps, d’ingénieux physio­thé­ra­peutes cogitent : ce qui fonc­tionne avec les muscles du langage devrait en prin­cipe s’appliquer aux muscles de l’appareil loco­mo­teur. C’est pour­quoi ils ont adapté à la physio­thé­rapie l’idée de l’entraînement répété axé sur l’amplitude issue de l’orthophonie – avec succès. En réfé­rence à son origine, ils ont baptisé leur nouveau concept « LSVT-​​Big » — Big signi­fiant grand.

Ainsi, à l’instar du volume de la voix qui peut être « amplifié » en ortho­phonie, LSVT-​​Big mise sur des mouve­ments de parti­cu­liè­re­ment grande enver­gure. Le trai­te­ment stan­dard consiste en quatre répé­ti­tions régu­lières par semaine, d’une durée de 50 à 60 minutes, et ce pendant quatre semaines (16 unités). Diffé­rents « grands » mouve­ments de l’ensemble du corps sont réalisés avec le plus d’engagement possible (au moins 80% de l’énergie maxi­male) et un effort mani­feste. Grâce à un feed­back du théra­peute, voire éventuel­le­ment à des vidéos, les patients apprennent à « cali­brer » à nouveau la percep­tion de leurs propres mouve­ments. Cette étape est essen­tielle, car au fil du temps, les patients consi­dèrent leurs mouve­ments (sans cesse plus petits et plus lents au cours de l’évolution de la maladie) comme « normaux ». Le patient ne peut réta­blir l’amplitude de ses mouve­ments et les norma­liser que par le biais d’un entrai­ne­ment répé­titif intensif.

Une étude scien­ti­fique publiée récem­ment prouve que le LSVT-​​Big peut accroître consi­dé­ra­ble­ment la vitesse de la marche et l’amplitude des mouve­ments (enjambée). En outre, cet entrai­ne­ment permet de réaliser des mouve­ments des bras ciblés, plus vastes et plus rapides.

Le recours précoce à la méthode LSNT-​​Big peut freiner la progres­sion de la restric­tion des mouve­ments. Les patients, qui multi­plient leurs possi­bi­lités de mouve­ment et déve­loppent leur dyna­misme et leur force, élargissent en leur rayon de mouve­ment et gagnent en auto­nomie au quoti­dien, ce qui améliore leur qualité de vie et leur rela­tion au corps.

Actuel­le­ment trois théra­peutes sont certi­fiés en Suisse : Suzanne Brühl­mann (clinique Hélios, Zihl­schlacht), Jorina Jans­sens (clinique Bethesda, Tschugg) et Klaartje Malfroid (cabinet Robellaz, Köniz). Les établis­se­ments qui les emploient four­nissent aux patients des rensei­gne­ments sur le dérou­le­ment du trai­te­ment, la pres­crip­tion et la prise en charge des coûts.

Par Jörg Roth­weiler, Parkinson Suisse n°106
Lu par Jean Grave­leau

« Freezing » : quand le traitement par Levodopa est responsable

Publié le 04 février 2013 à 19:56

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°51  –  décembre 2012

Chez la plupart des patients, les blocages soudains de la marche se produisent quand leur concen­tra­tion médi­ca­men­teuse est trop faible. Cepen­dant, pour d’autres, ce phéno­mène de « free­zing » est provoqué par les médi­ca­ments eux-​​mêmes ! C’est tout du moins ce que postulent des scien­ti­fiques améri­cains dans une petite étude.

Quand la concen­tra­tion effi­cace des médi­ca­ments dopa­mi­ner­giques diminue, les parkin­so­niens peuvent être victime de blocage : ils ont l’impression d’être cloués au sol et ne peuvent pas faire un pas sans aide exté­rieure. Chez certains patients, ce « free­zing » appa­raît égale­ment pendant les phases « on » — c’est-à-dire quand la médi­ca­tion est effi­cace. Dans de tels cas (fort heureu­se­ment rela­ti­ve­ment rares), c’est la médi­ca­tion dopa­mi­ner­gique elle-​​même qui est à l’origine du blocage : c’est ce qu’indique l’équipe des neuro­logues améri­cains du Dr Alberto Espay, Univer­sité de Cincinnati.

Ils ont examiné quatre parkin­so­niens traités par Lévo­dopa victimes d’épisodes de free­zing et ont observé que lorsque le trai­te­ment par L-​​dopa était inter­rompu, les symp­tômes moteurs étaient natu­rel­le­ment plus marqués, mais que les blocages dispa­rais­saient complè­te­ment chez trois de ces patients et partiel­le­ment chez le quatrième. Dès la reprise de l’administration de lévo­dopa, les phases « on » étaient à nouveau accom­pa­gnées de free­zing. Lorsque la dose de L-​​dopa était doublée, les free­zings s’aggravaient tant que les patients ne pouvaient presque plus marcher. La dose supplé­men­taire de L-​​dopa préser­vait bien sûr les autres fonc­tions motrices, mais la fréquence des effets indé­si­rables tels que les dyski­né­sies était plus élevée. L’équipe du Dr Espay déduit quatre types de free­zings de ses observations :

1. le free­zing de phase « off » clas­sique, provoqué par un manque de stimu­la­tion dopaminergique.
2. le free­zing pseudo « on », qui appa­raît quand la médi­ca­tion est insuf­fi­sante en phase « on ».
3. le véri­table free­zing de phase « on », déclenché par la médi­ca­tion dopa­mi­ner­gique en phase « on ».
4. le free­zing résis­tant au trai­te­ment, indé­pen­dant des phases « on » et « off ».

En pratique, il est essen­tiel de diffé­ren­cier les free­zing pseudo-« on » et les véri­tables free­zings de phase « on ». En cas de suspi­cion de free­zing de phase « on », les auteurs de l’étude proposent de doubler la dose habi­tuelle de L-​​dopa et de contrôler la marche au bout de 45 à 60 minutes. Si le blocage empire, il s’agit d’un free­zing de phase « on ». si possible, les méde­cins doivent aussi inter­rompre la médi­ca­tion et contrôler la mobi­lité 12 heures après la dernière dose : les blocages ne faiblissent qu’en cas de véri­table free­zing de phase « on ».
Dans un tel cas, les méde­cins se trouvent toute­fois confrontés à un dilemme théra­peu­tique : souvent, il est impos­sible de réduire la médi­ca­tion, car tous les autres problèmes moteurs sont aggravés. Il est plus réaliste que les patients s’entraînent à dépasser les blocages avec l’aide de proches ou du personnel de soins.

La stimu­la­tion céré­brale profonde (SCP) est égale­ment envi­sa­geable chez certains patients. En effet, dans de nombreux cas, elle permet de réduire la dose de L-​​dopa.

Source : Neuro­logy 2012, Epub
Lu dans Parkinson Suisse n°106
Par Jean Grave­leau

Exposition aux pesticides et maladie de Parkinson : le lien confirmé chez les agriculteurs français

Publié le 27 janvier 2013 à 13:41

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°51  –  décembre 2012

Une équipe de cher­cheurs de l’unité Inserm « Neuroé­pi­dé­mio­logie » et de l’UPMC montre que l’exposition aux pesti­cides double quasi­ment le risque de survenue de la maladie de Parkinson parmi les agri­cul­teurs. Ce risque augmente avec le nombre d’années d’exposition et, chez les hommes, est prin­ci­pa­le­ment lié à l’usage d’insecticides, notam­ment de type orga­no­chloré. Ces résul­tats, qui posent égale­ment la ques­tion du rôle d’une conta­mi­na­tion rési­duelle de la popu­la­tion géné­rale par ces pesti­cides, sont publiés en ligne dans Annals of Neuro­logy.

La maladie de Parkinson est la deuxième maladie neuro­dé­gé­né­ra­tive la plus fréquente, après la maladie d’Alzheimer. On admet que, dans la plupart des cas, elle trouve son origine dans une combi­naison de facteurs de risque géné­tiques et environnementaux.

Parmi les facteurs d’environnement suspectés, des études épidé­mio­lo­giques ont montré une asso­cia­tion entre la survenue de la maladie de Parkinson et une expo­si­tion profes­sion­nelle aux pesti­cides. Toute­fois, aucune famille de pesti­cides n’a pu être spéci­fi­que­ment mise en cause et le rôle du niveau d’exposition n’a pas été étudié (rela­tion dose-​​effet).

En colla­bo­ra­tion avec la Mutua­lité sociale agri­cole (MSA), une équipe de cher­cheurs de l’Inserm et de l’UPMC (Univer­sité Pierre et Marie Curie) a étudié un groupe de 224 patients atteints de maladie de Parkinson, qu’ils ont comparé à un groupe de 557 personnes non malades, toutes affi­liées à la MSA, de même âge et sexe et habi­tant dans le même département.

L’exposition aux pesti­cides durant toute la vie profes­sion­nelle des parti­ci­pants a été recons­ti­tuée de manière très détaillée à l’occasion d’entretiens avec des méde­cins du travail de la MSA permet­tant de recueillir un grand nombre d’informations telles que la surface des exploi­ta­tions, le type de cultures et les pesti­cides utilisés, le nombre d’années et la fréquence annuelle d’exposition, ou encore la méthode d’épandage.

Les résul­tats montrent que les patients atteints de maladie de Parkinson avaient utilisé plus souvent des pesti­cides et durant un plus grand nombre d’années que les témoins ; les cher­cheurs ont alors estimé que les agri­cul­teurs exposés aux pesti­cides avaient un risque presque deux fois plus élevé de déve­lopper la maladie de Parkinson que ceux qui n’en utili­saient pas.
Parmi les prin­ci­pales familles de pesti­cides, les cher­cheurs ont mis en évidence chez les hommes atteints un risque jusqu’à 2,4 fois plus élevé que chez les témoins pour les insec­ti­cides de type orga­no­chloré. Cette famille de pesti­cides qui regroupe par exemple le lindane et le DDT a été large­ment utilisée en France entre les années 1950 et 1990 et se carac­té­rise par une persis­tance dans l’environnement de nombreuses années après l’utilisation. Les cher­cheurs précisent toute­fois qu’on ne peut pas, à partir de ces résul­tats, exclure l’implication d’autres types de pesti­cides moins fréquem­ment utilisés.

Les auteurs soulignent alors l’importance de l’éducation des utili­sa­teurs profes­sion­nels de pesti­cides à un meilleur usage et la mise en place de mesures de protec­tion des travailleurs agri­coles.
Enfin, au-​​delà du rôle de l’exposition aux pesti­cides à des niveaux élevés en milieu profes­sionnel, ces résul­tats soulèvent la ques­tion des consé­quences d’une expo­si­tion à plus faibles doses. Des études complé­men­taires seront néces­saires pour répondre à cette question.

Annals of Neuro­logy :
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/122322358/PDFSTART (Sous presse)
Contact cher­cheur :
Alexis Elbaz Unité Inserm 708 Neuroé­pi­dé­mio­logie Hôpital de la Salpê­trière 47 Bvd de l’Hôpital 75651 Paris Cedex 13 France Tel : 01 42 16 25 40
Contact presse:
Anne Mignot Tel. 01 44 23 60 73
Fran­çoise Reboul Salze Dépar­te­ment Infor­ma­tion Scien­ti­fique et Commu­ni­ca­tion Mission Inserm Asso­cia­tions Chargée de mission 101, rue de Tolbiac 75654 Paris cedex 13 Tél : 01 44 23 60 89 Fax : 01 44 23 60 68 www.associations.inserm.fr

Transmis par Domi­nique Bonne

Ortophonie et maladie de Parkinson

Publié le 24 janvier 2013 à 09:59

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°51  –  décembre 2012

Véro­nique Rolland-​​Monnoury
Ortho­pho­niste Certi­fiée LSVT Chargée d’enseignement

La prise en charge ortho­pho­nique des patients parkin­so­niens concerne quatre domaines : les troubles de la parole (dysar­thrie), de la déglu­ti­tion (dysphagie), de l’écriture (micro­gra­phie) et les troubles cogni­tifs (atten­tion, fonc­tions exécu­tives : orga­ni­sa­tion, planification).

Parole, déglu­ti­tion et écriture ont en commun d’être des actes moteurs haute­ment auto­ma­tisés qui néces­sitent une orga­ni­sa­tion séquen­tielle précise et rapide du mouve­ment pour aboutir au bon geste; or le dysfonc­tion­ne­ment des noyaux gris centraux dans la maladie de Parkinson a un impact sur ces schémas moteurs.

Les troubles de la parole
L’akinésie (diffi­culté à l’initiation du mouve­ment), la brady­ki­nésie (ralen­tis­se­ment de l’exécution du mouve­ment), l’hypokinésie (réduc­tion de l’amplitude du mouve­ment) et la rigi­dité présentes dans la maladie de Parkinson expliquent l’origine du terme de « dysar­thrie hypokinétique ».

Il est acquis actuel­le­ment que les troubles de la parole sont un des marqueurs cliniques de la maladie et de son évolu­tion. Il est égale­ment reconnu qu’ils surviennent dès le début de la maladie et même parfois au cours de la période pré-​​diagnostique. La dysar­thrie est un symp­tôme de la maladie souvent négligé au stade précoce et elle ne retient l’attention que lorsque les troubles atteignent un degré impor­tant de sévé­rité indui­sant une perte d’intelligibilité. Son instal­la­tion insi­dieuse car lente­ment progres­sive n’alerte pas en début d’évolution. Ceci est d’autant plus regret­table que la prise en charge gagne en effi­ca­cité lorsqu’elle est instaurée dès le stade initial de la maladie. Au fil du temps, la dysar­thrie peut consti­tuer un handicap majeur avec retrait social et perte d’estime de soi, toujours vécu doulou­reu­se­ment par les patients et leur entourage.

La dysar­thrie parkin­so­nienne altère les diffé­rentes compo­santes de la parole.
Les troubles phona­toires, d’apparition très précoce, concernent l’intensité (la voix devient progres­si­ve­ment hypo­phone), la hauteur (avec abais­se­ment ou éléva­tion de la fréquence fonda­men­tale), la qualité vocale (le timbre devient soufflé, voilé, éraillé, plus rare­ment rauque ou tremblé).
Les troubles proso­diques sont carac­té­risés par :

1. la perte précoce des modu­la­tions d’intensité et de hauteur donnant à la parole un carac­tère mono­tone, manquant d’émotion.
2. les troubles de l’organisation tempo­relle de la parole (plus tardifs dans l’évolution) et variables (ralen­tis­se­ment ou accé­lé­ra­tion du débit).
3. les troubles de la fluence faisant évoquer par les patients un bredouille­ment ou un bégaie­ment et carac­té­risés par les pali­la­lies (répé­ti­tions de phonèmes, syllabes, mots ou rhèses

Les troubles arti­cu­la­toires appa­raissent au fil de l’évolution et sont marqués par un déficit de la préci­sion arti­cu­la­toire, touchant notam­ment la produc­tion des occlu­sives avec phéno­mène de spiran­ti­sa­tion, carac­té­ris­tique de la MP (trans­for­ma­tion des occlu­sives en constrictives).

La prise en charge des troubles de la parole, long­temps consi­dérée comme inef­fi­cace, est désor­mais reconnue comme un élément essen­tiel de l’arsenal théra­peu­tique dispo­nible pour la prise en charge globale des patients parkin­so­niens. Elle devra être précoce pour lutter contre la progres­sion des troubles et le repli sur soi engendré par les diffi­cultés de commu­ni­ca­tion. Dans un premier temps, elle visera à faire acquérir de nouvelles habi­letés motrices pour pallier les auto­ma­tismes défaillants.

La prise en charge devra être évolu­tive et adaptée selon les besoins du patient, le stade de la maladie, la sémio­logie des troubles et leur degré de sévé­rité. Les objec­tifs varie­ront en paral­lèle : de la réédu­ca­tion de la parole au main­tien de la commu­ni­ca­tion. La prise en charge se fera à long terme, ce qui ne signifie pas de facto en continu. Divers moyens, approches et tech­niques sont dispo­nibles et seront mis en œuvre successivement.

Un bilan ortho­pho­nique précis consti­tuera la première étape indis­pen­sable. Il comprendra une analyse percep­tive, une évalua­tion sensori-​​motrice, une épreuve de réali­sa­tion phoné­tique, une auto-​​évaluation et des relevés instru­men­taux. La sévé­rité des troubles sera appré­hendée notam­ment avec des épreuves concer­nant l’intelligibilité. Des évalua­tions de suivi seront ensuite effectuées.

La réédu­ca­tion de la parole s’appuiera sur les prin­cipes d’apprentissage moteurs qui sont reconnus être les plus effi­caces pour favo­riser les capa­cités de plas­ti­cité neuro­nale. Ces prin­cipes sont :

• inten­si­vité de la prise en charge (4 séances par semaine), par sessions renou­ve­lées dans le temps
• réédu­ca­tion « ciblée », donc axée sur les exer­cices de parole pour être perti­nente et efficace,
• réédu­ca­tion progres­sive (du plus simple au plus complexe) et répé­ti­tive (pour automatiser)
• utili­sa­tion de feed-​​back (notam­ment visuels),
• mise en place d’une pratique constante et aléatoire,
• accès pour les patients à la connais­sance de leurs perfor­mances et de leurs résultats.

Le proto­cole Lee Silverman Voice Treat­ment (LSVT®) a permis une amélio­ra­tion notable de l’efficacité de la prise en charge des patients parkin­so­niens car il cible la spéci­fi­cité de la dysar­thrie parkin­so­nienne et prend en compte les troubles neuro– psycho­lo­giques liés à la maladie (touchant notam­ment l’attention et les fonc­tions exécu­tives). Il est le trai­te­ment de choix au stade précoce et long­temps durant l’évolution de la MP. Il peut être appliqué par sessions renou­ve­lées dans le temps selon les besoins du patient.

De nombreuses études, répon­dant à des critères métho­do­lo­giques précis, ont montré l’efficacité du proto­cole LSVT®. Des amélio­ra­tions multi-​​systémiques ont été rele­vées après les sessions avec des amélio­ra­tions du fonc­tion­ne­ment laryngé, de l’articulation, de l’intelligibilité, de l’expression du faciès et une réduc­tion des troubles de déglutition.

Ce proto­cole est reconnu comme méthode réfé­rence pour la prise en charge de la dysar­thrie parkin­so­nienne (Cf. Guide du parcours de soins du patient parkin­so­nien édité par la Haute Auto­rité de santé, http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1242645/parcours-de-soins-de-la-maladie-de-parkinson).

Quand une session LSVT ne sera plus indi­quée, l’orthophoniste aura recours aux tech­niques géné­rales de réédu­ca­tion des dysar­thries. Les exer­cices choisis vise­ront notam­ment le travail conjoint respiration/​phonation, les aspects proso­diques (into­na­tion, accen­tua­tion, rythme et débit), l’articulation et la résonance.

Des aides instru­men­tales (comme le pacing-​​board ou l’alphabet-board) consti­tue­ront un apport béné­fique pour la prise en charge des troubles du rythme de la parole.

Les outils de commu­ni­ca­tion alter­na­tive seront mis en place si la sévé­rité de la dysar­thrie ne permet plus l’intelligibilité de la parole et les échanges et lorsque la réédu­ca­tion axée sur la parole sera inef­fi­cace. Ils devront être d’utilisation simple et person­na­lisés, c’est– à-dire, élaborés avec le patient. La parti­ci­pa­tion de l’entourage sera indis­pen­sable. Il conviendra aussi de mettre en place des stra­té­gies faci­li­tant la commu­ni­ca­tion (gestes, codes, règles) dans le cadre d’une approche écolo­gique globale.

Les troubles de la déglu­ti­tion
Les troubles de la déglu­ti­tion sont fréquents. Leur préva­lence est estimée de façon variable selon que l’on consi­dère la plainte du patient ou leur recherche systé­ma­tique par des ques­tion­naires, des bilans cliniques ou des méthodes instru­men­tales. Globa­le­ment, la fréquence relevée en recueillant la plainte des patients est plus faible que celle des anoma­lies consta­tées par les études instru­men­tales. Il est probable que la dysphagie appa­raît tôt dans l’évolution de la maladie. Elle s’aggrave au fil du temps.

Les symp­tômes témoignent d’un dysfonc­tion­ne­ment qui peut toucher les trois temps de la déglu­ti­tion et s’étendre des lèvres au sphincter infé­rieur de l’œsophage. Dans la majo­rité des cas, les diffi­cultés sont obser­vées aux temps oral et/​ou pharyngé. Les plaintes des patients concernent plus fréquem­ment la déglu­ti­tion des solides que des liquides, alors que les examens ciné­ra­dio­gra­phiques révèlent davan­tage d’anomalies et de fausses routes avec les liquides.

Le bavage et les diffi­cultés à avaler la salive sont rapportés fréquem­ment, jusqu’à 78 % des patients signalent ces symp­tômes qui ne sont pas dus à une hyper­sa­li­va­tion puisque les patients ont une produc­tion compa­rable à celle des sujets témoins. Il s’agit plutôt d’une réduc­tion du nombre de déglu­ti­tions sali­vaires.
Durant la phase orale, il est clas­si­que­ment retrouvé un trouble de la propul­sion linguale carac­té­ris­tique condui­sant à un mouve­ment répé­titif anté­ro­pos­té­rieur répé­titif (dit de « rolling »). D’autres anoma­lies sont décrites : diffi­cultés de masti­ca­tion, retard de déclen­che­ment du temps pharyngé, stases vallé­cu­laires ou au niveau des sinus pyri­formes, déficit de propul­sion pharyngée et fausses routes silen­cieuses ou non. Un dysfonc­tion­ne­ment du sphincter supé­rieur de l’œsophage parait égale­ment fréquent.

Les signes de sévé­rité de la dysphagie doivent être recher­chés. Il s’agit des compli­ca­tions respi­ra­toires (bron­chite persis­tante, pneu­mo­pa­thie, épisodes d’asphyxie), des impacts nutri­tion­nels (perte de poids, déshy­dra­ta­tion) et des consé­quences psycho­lo­giques et sociales (peur de manger, retrait social).
La prise en charge des troubles de la déglu­ti­tion compor­tera deux versants : analy­tique et fonctionnel.

• Des exer­cices analy­tiques vise­ront à améliorer ou main­tenir la motri­cité oro-​​faciale adaptée au geste de déglu­ti­tion qui requiert ampli­tude et force.
• La prise en charge fonc­tion­nelle permettra de mettre en place les adap­ta­tions néces­saires concer­nant l’installation, les outils, les textures alimen­taires. Elle abor­dera aussi les postures compen­sa­toires et surveillera l’état pondéral.

Cette prise en charge sera évidem­ment adaptée à chaque étape et se fera en lien avec une équipe pluri­dis­ci­pli­naire et l’entourage (médecin ORL, neuro­logue, diété­ti­cienne, personnel soignant, aidants…)

Les troubles de l’écriture
Les troubles de l’écriture sont carac­té­risés par une écriture dont les carac­tères s’amenuisent progres­si­ve­ment condui­sant à une « micro­gra­phie ».
On constate une dimi­nu­tion de la taille des lettres, un téles­co­page des éléments du graphisme, une lenteur d’exécution. L’initiation du mouve­ment est altérée et une accé­lé­ra­tion se produit en fin de phrase ou de ligne. On peut relever aussi des blocages complets au milieu d’un mot ainsi que des retours en arrière avec essai de corrections.

Le balayage visuel est modifié car le patient revient sans cesse en arrière pour véri­fier la qualité de son écriture.

Les alté­ra­tions s’amplifient au fil de l’écriture qui peut devenir tota­le­ment illi­sible. La micro­gra­phie des malades parkin­so­niens est une dysgra­phie spéci­fique : lorsqu’on étudie à la loupe les produc­tions d’un patient, on s’aperçoit qu’elles ont gardé toutes les carac­té­ris­tiques grapho­lo­giques personnelles.

Le travail de réédu­ca­tion devra se faire sur un rythme intensif (3 à 4 séances par semaine pendant 4 ou 5 semaines) et visera à redonner de l’ampleur et de la flui­dité au mouve­ment. Avec une parti­ci­pa­tion quoti­dienne du patient, et là aussi vigi­lance et volonté, il sera effectué en une ving­taine de séances et donnera des résul­tats grati­fiants. Il sera néces­saire de refaire quelques séances régu­liè­re­ment quand les béné­fices acquis s’estomperont.

Conclu­sion
On le constate, le rôle des ortho­pho­nistes auprès des patients parkin­so­niens peut se situer à plusieurs niveaux. Dans tous les cas, les théra­peutes seront des guides qui solli­ci­te­ront parti­ci­pa­tion très active, volonté et moti­va­tion. Ils parti­ci­pe­ront égale­ment à l’éducation théra­peu­tique du patient pour l’aider à prendre en charge la maladie de façon auto­nome le plus long­temps possible.

Ils devront égale­ment être des accom­pa­gna­teurs vigi­lants et adap­te­ront le projet théra­peu­tique à l’évolution de la maladie. La colla­bo­ra­tion avec l’entourage sera impor­tante quand elle sera possible. De même, les échanges avec les autres profes­sion­nels médi­caux et para­mé­di­caux seront indis­pen­sables pour la cohé­rence de la prise en charge.

En accord avec le patient et son entou­rage, ils auront pour objectif une meilleure qualité de vie.

Lu par Jean Pierre Lagadec sur GP29

Diagnostiquer Parkinson, bientôt simple comme un coup de fil

Publié le 15 janvier 2013 à 19:16

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°51  –  décembre 2012

La maladie de Parkinson est dégé­né­ra­tive et rava­geuse. Les trai­te­ments s’attaquent aux symp­tômes, retardent l’échéance inéluc­table pour ses 6,3 millions de victimes dans le monde. L’augmentation de l’espérance de vie laisse présager une flambée de cette patho­logie. Méde­cins et labo­ra­toires tâtonnent. Les patients sombrent. Aucun trai­te­ment n’a raison du mal. Pour mieux comprendre la maladie, il faudrait pouvoir tester les soins de façon plus rapide, et pour cela béné­fi­cier de larges échan­tillons de malades. Un rêve dans cette période de crise pour les Etats et les groupes pharmaceutiques.

Un projet en bonne et due forme pour Max Little, cher­cheur au MIT (Institut de tech­no­logie du Massa­chu­setts) en mathé­ma­tiques appli­quées. «  Aujourd’hui, on ne sait pas comment aider les malades de Parkinson, notam­ment parce que l’on ne sait pas lire l’évolution des symp­tômes. Nous n’avons pas les moyens acces­sibles et faciles pour suivre cela de façon objec­tive. »

Max Little a inau­guré la confé­rence avec une promesse comme on n’en entend qu’à TED : bientôt diag­nos­ti­quer la maladie de Parkinson et suivre son évolu­tion sera, litté­ra­le­ment, simple comme un coup de fil. Et quasi­ment gratuit. …

Chez un malade de Parkinson, la voix a des rigi­dités
Ses recherches démarrent en 2003 lors de son PhD (doctorat de recherche) à Oxford. Il pense que les mathé­ma­tiques peuvent aider à mieux comprendre la voix. «  Je cher­chais un terrain d’application. Je me suis inté­ressé aux dysfonc­tion­ne­ments. Par exemple, comment un chirur­gien qui inter­vient sur des cordes vocales — après un cancer notam­ment — peut-​​il savoir, objec­ti­ve­ment, qu’il a réussi ?  » Max Little se lance dans l’analyse clinique, travaille avec des méde­cins, publie, crée des modèles algorithmiques.

En 2006 à Toulouse, lors de la confé­rence Inter­na­tional Confe­rence on Acous­tics, Speech and Signal Proces­sing (Icassp) sur l’électronique, l’acoustique, la parole, il est abordé dans les couloirs par un cher­cheur d’Intel. La firme travaille sur des outils pour suivre l’évolution de la maladie de Parkinson. L’un de ses fonda­teurs investit une bonne partie de sa fortune depuis qu’il se sait atteint. Préci­sé­ment, les cher­cheurs d’Intel ont enre­gistré la voix de cinquante patients, une fois par semaine, pendant six mois. Mais ils ne savent pas quoi faire des données. Du pain bénit pour Max Little. Intel le met au défi, orga­nise un test à l’aveugle. Avec l’aide de son système, il doit iden­ti­fier les malades. Il répond avec 86 % de fiabilité.

Max Little travaille à partir d’enregistrements. Il y applique une batterie d’algorithmes (300 !) pour trans­former un signal sonore en nombre. «  On cherche une dizaine de données qui carac­té­risent votre voix, comme la régu­la­rité de la vibra­tion de vos cordes vocales, l’amplitude de mouve­ment de vos lèvres. Et ensuite on utilise le ‘machine lear­ning’ (l’apprentissage auto­nome des machines) pour mettre en lien ces données avec des infor­ma­tions concrètes, comme la présence ou non de la maladie, sa sévé­rité. »

Le champ des ques­tions s’ouvre : quelles sont les causes de cette patho­logie ? Les popu­la­tions à risque ? Comment opti­miser les trai­te­ments ? Pour y répondre, la recherche a besoin d’un échan­tillon consé­quent :
«  Les méthodes utili­sées pour diag­nos­ti­quer et suivre les mala­dies sont bien trop onéreuses. Pour Parkinson, il faut aller voir un neuro­logue. Le test dure vingt minutes, mais il coûte 300 dollars [aux Etats-​​Unis]. Pour confirmer la maladie, il faut que le médecin essaie un trai­te­ment. A peu de chose près, un mois après, si les symp­tômes empirent, il dira que vous avez Parkinson. C’est long et compliqué à diag­nos­ti­quer, quant à savoir à quel stade de la maladie vous êtes, oubliez ! On a besoin d’un outil simple, à bas coûts, à diffuser de façon la plus large possible pour une réponse objec­tive et rapide. »

L’idée est de rendre cette tech­no­logie acces­sible à tous
Et, selon Max Little, cet outil est le télé­phone, utilisé par cinq milliards d’individus. A terme, il veut créer une appli­ca­tion qui permettra à quiconque de réaliser de chez lui un test de diag­nostic ou de suivre l’évolution des symptômes.

Il a lancé à TED un appel à dons parti­cu­lier : «  On a besoin de récu­pérer 10 000 voix pour construire notre échan­tillon. L’idée, c’est de recenser les problèmes qui pour­raient conduire à une mauvaise inter­pré­ta­tion (inter­fé­rence sur la ligne de télé­phone) et définir le test optimal (durée, fréquence). Et puis on veut être sûr de regarder les bons critères. »

La Parkinson’s Voice Initia­tive a déjà récu­péré 6 200 contri­bu­teurs en un mois. «  Mais j’ai vrai­ment besoin que vos lecteurs nous télé­phonent  », conclut-​​il dans un sourire. Pour pouvoir parti­ciper, il suffit d’appeler le 02 – 49-​​88 – 05-​​76, que vous ayez la maladie ou pas, et de répondre aux ques­tions. Le test est anonyme et gratuit.

Pour Max Little, la fortune serait-​​elle à portée de main ? Ce n’est pas l’objectif. «  L’idée est de rendre cette tech­no­logie acces­sible à tous, indi­vidus comme labo­ra­toires. On réflé­chit à la meilleure façon de le faire : faut-​​il ou non nous asso­cier avec le mouve­ment des logi­ciels libres pour établir une appli­ca­tion gratuite sur iPhone ? Se rappro­cher des compa­gnies phar­ma­ceu­tiques pour qu’elles l’utilisent et baissent leurs coûts de recherche ? Notre but, c’est d’accélérer la décou­verte d’un trai­te­ment. Aujourd’hui, ce n’est plus seule­ment un problème d’argent, mais d’accès aux données. »

Ce mathé­ma­ti­cien veut révo­lu­tionner le diag­nostic et accé­lérer le trai­te­ment des mala­dies neuro­nales. Des sommes astro­no­miques sont en jeu. Il travaille sur la voix. La sienne est claire, son raison­ne­ment limpide. Il est sûr de réussir. On a envie de le croire. Sur parole.

LE MONDE (08.08.2012) par Flore Vasseur

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La TED : Lancée en Cali­fornie en 1984, la confé­rence Tech­no­logy, Enter­tain­ment and Design (TED) est la Mecque des passionnés d’innovation. Seuls en scène, sans notes et en dix-​​huit minutes, artistes, cher­cheurs du Massa­chu­setts Insti­tute of Tech­no­logy et huma­ni­taires partagent visions et recherches pour le monde. Long­temps le secret le mieux gardé de la Silicon Valley, TED décoiffe, agace, invente le Salon du XXIe siècle avec TED.com, énorme plate-​​forme d’échange d’idées (800 millions de pages vues, en 88 langues); et avec les TEDx, ces 4 400 événe­ments locaux créés en trois ans par des béné­voles. L’une des deux éditions annuelles, TED Global, se tenait à Edim­bourg en juin. Nous y étions.

Article transmis par Fran­çoise Vignon

Des cellules souches prélevées sur des patients pourraient améliorer la recherche sur les médicaments pour la maladie de Parkinson

Publié le 13 janvier 2013 à 09:30

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°51  –  décembre 2012

Une étude soutenue par NIH (National Insti­tute of Health Institut National de la Santé améri­cain) montre que des cellules de patients diffé­rents ont une réponse unique aux médi­ca­ments. Les cher­cheurs ont fait une démarche vers une méde­cine person­na­lisée pour la maladie de Parkinson en explo­rant les signes de la maladie sur les cellules déri­vées de patients et en testant comment ces cellules répondent aux trai­te­ments médicamenteux.

Les cher­cheurs ont collecté des cellules de peau sur des patients avec des formes géné­ti­que­ment héré­di­taires de Parkinson et ont repro­grammé ces cellules en neurones. Ils ont trouvé que les neurones issus d’individus ayant des types diffé­rents de Parkinson, montraient des signes communs de détresse et de vulné­ra­bi­lité… en parti­cu­lier, des anoma­lies dans des compo­sants cellu­laires four­nis­seurs d’énergie cellu­laire connues sous le nom de mito­chon­dries. De même, les réponses des cellules aux diffé­rents trai­te­ments dépen­daient du type de maladie de Parkinson de chaque patient. Les résul­tats ont été publiés dans Science Trans­la­tional Medi­cine.

Selon Margaret Suther­land, Ph.D., direc­trice de programme au National Insti­tute of Neuro­lo­gical Disor­ders and Stroke (NINDS) : «  Ces décou­vertes suggèrent de nouvelles oppor­tu­nités pour les essais cliniques de la maladie de Parkinson. Les tech­no­lo­gies de repro­gram­ma­tion pour­raient être utili­sées pour iden­ti­fier les patients et agir le mieux possible pour une inter­ven­tion spéci­fique  »

Un groupe de cher­cheurs a conduit l’étude avec le support initial du NINDS. Le groupe est dirigé par Ole Isacson, M.D., Ph.D., profes­seur de neuro­logie au Maclean Hospital et à la Harvard Medical School à Boston.

Le premier objectif du groupe NINDS était de trans­former les cellules de peau de patients en cellules souches pluri­po­tentes induites (induced pluri­po­tentes stem cells ou iPS); ce sont des cellules adultes qui ont été repro­gram­mées pour se comporter comme des cellules souches embryon­naires. Les cher­cheurs du groupe ont ensuite utilisé une combi­naison de condi­tions de crois­sance et de molé­cules stimu­lant la crois­sance pour stimuler ces cellules iPS à devenir de nouveaux neurones, y compris ceux qui en raison de leur type (dopa­mi­ner­gique) meurent dans la maladie de Parkinson.
La maladie de Parkinson affecte certaines régions du cerveau, incluant une zone de commande motrice appelée substance noire. C’est là que la maladie détruit les neurones qui produisent la dopa­mine. La perte de ces neurones conduit au trem­ble­ment invo­lon­taire, à des mouve­ments ralentis, à la raideur muscu­laire et à d’autres symp­tômes. Les médi­ca­ments peuvent aider à gérer les symp­tômes, mais il n’y a pas de trai­te­ment pour ralentir ou stopper la maladie.

La plupart des cas de Parkinson sont spora­diques, ce qui signifie que la cause est inconnue. Cepen­dant la géné­tique joue un rôle impor­tant. Il y a 17 régions du génome avec des varia­tions communes qui entrainent le risque de déve­lopper la maladie de Parkinson. Les cher­cheurs ont aussi iden­tifié 9 gènes qui après muta­tion peuvent provo­quer la maladie.
Le Dr Isacson et ses colla­bo­ra­teurs ont prélevé sur 5 personnes ayant des formes géné­tiques de la maladie de Parkinson des cellules de peau puis les ont trans­for­mées en iPS. En se foca­li­sant sur des cas géné­tiques plutôt que sur des spora­diques, ils espé­raient avoir de meilleures chances d’obtenir des modèles cellu­laires permet­tant de suivre le processus de la maladie et les réponses aux trai­te­ments. Trois des personnes avaient des muta­tions d’un gène appelé LRRK2, et deux autres étaient frère et sœur avec des muta­tions au niveau du gène PINK1. Les cher­cheurs ont égale­ment dérivé des cellules iPS de deux des membres de la famille des frères et des sœurs qui n’ont pas la maladie de Parkinson, ni de muta­tion connue liée à cette maladie.

Parce que des études anté­rieures avaient suggéré que la maladie de Parkinson impli­quait une rupture de la fonc­tion mito­chon­driale, les cher­cheurs ont cherché des signes d’altération mito­chon­driales dans ces nouveaux neurones prove­nant de patients. Les mito­chon­dries trans­forment l’oxygène et le glucose en énergie cellu­laire. Les cher­cheurs ont constaté que les taux de consom­ma­tion d’oxygène ont été plus faibles dans les cellules de patients porteurs de muta­tions LRRK2 et plus élevés dans les cellules avec la muta­tion PINK1. Dans les cellules mutantes issues de patients ayant la muta­tion PINK1, les cher­cheurs ont égale­ment décou­vert une vulné­ra­bi­lité accrue au stress oxydatif, un processus nuisible qui, en théorie, peut être neutra­lisé avec des antioxydants.

Ensuite, les cher­cheurs ont vérifié si les nouveaux neurones prove­nant de patients et de volon­taires sains étaient vulné­rables à une variété de toxines, y compris certaines qui ciblent les mito­chon­dries. Par rapport aux neurones des indi­vidus en bonne santé, les neurones prove­nant de patients étaient plus suscep­tibles d’être endom­magés ou de mourir après une expo­si­tion à des toxines mito­chon­driales. Les neurones prove­nant de patients ont égale­ment subi plus de dommages venant des toxines que les nouveaux neurones issus de cellules de la peau prove­nant de volon­taires sains.
Ensuite, les cher­cheurs ont tenté de secourir les cellules expo­sées aux toxines avec divers trai­te­ments médi­ca­men­teux qui s’étaient montrés promet­teurs dans des modèles animaux de la maladie de Parkinson, dont le coen­zyme anti­oxy­dant Q10 et l’immunosuppresseur Rapa­my­cine. Tous les neurones dérivés de patients, qu’ils aient porté les muta­tions LRRK2 ou les muta­tions PINK1, ont eu des réponses posi­tives au coen­zyme Q10. Cepen­dant, les nouveaux neurones prove­nant de patients diffèrent dans leur réponse à la Rapa­my­cine. Le médi­ca­ment a aidé à prévenir les dommages neuro­naux avec des muta­tions LRRRK2 mais il n’a pas protégé les neurones avec des muta­tions PINK1.

Ces résul­tats indiquent que la tech­no­logie des cellules iPS pour­rait servir à faci­liter la sélec­tion des sous-​​groupes de patients pour des essais cliniques. À ce jour, les essais pour la maladie de Parkinson n’ont pas porté sur des groupes spéci­fiques de patients ou de formes de la maladie, parce qu’il y a eu peu d’indices pour orienter les cher­cheurs vers des trai­te­ments indi­vi­dua­lisés.
Bien que l’étude actuelle soit axée sur les formes géné­tiques de la maladie de Parkinson, la tech­no­logie des cellules iPS (trans­former des cellules de peau de patient en nouveaux neurones) pour­rait servir à définir les méca­nismes de la maladie ainsi que les trai­te­ments les plus promet­teurs pour la forme spora­dique de la maladie de Parkinson.

Rédigé par Laurent LESCAUDRON traduit par Jean Pierre LAGADEC

Le NINDS Parkinson’s Disease iPS Cell Research Consor­tium est l’un des trois consor­tium fondés par le NINDS

Un des consor­tiums est axé sur le déve­lop­pe­ment de cellules iPS pour l’étude de la maladie de Huntington, et un autre se concentre sur la sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique (SLA) et la démence fronto-​​temporale.

Un nouveau défi contre le Parkinson

Publié le 08 novembre 2012 à 08:33

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50  –  septembre 2012

Présentée au XIIe congrès national, la Foot Mecha­nical Stimu­la­tion (stimu­la­tion méca­nique du pied)

« Relever le défi et reprendre le cours de la vie », ceci est le sujet prin­cipal du XIIe congrès national de Parkinson Italie qui vient de se terminer à Verbania. Un moment de rencontre et d’échanges d’expériences. Les Italiens qui souffrent de Parkinson sont plus de 200 000 (et 12 000 nouveaux malades chaque année). Dans le monde ils sont 4,1 millions, ils attein­dront 8,7 millions d’ici 2030. C’est une étude apparue dans Neuro­logy qui le signale. L’alerte est donnée et inquiète les experts de l’OMS.

Pour faire connaître le drame de cette patho­logie, une course sans compé­ti­tion a été orga­nisée dans 90 villes de diffé­rents pays, en Italie 36 asso­cia­tions de volon­taires se sont activées.

De ce congrès arrive une bonne nouvelle pour les parkin­so­niens : la Foot Mecha­nical Stimu­la­tion (FMS) ou stimu­la­tion méca­nique plan­taire (www.terapiaFMS.com). Un trai­te­ment inno­vant de réha­bi­li­ta­tion qui se base sur une stimu­la­tion méca­nique de la super­ficie de la plante des pieds. Un cycle de stimu­la­tion (durée 2 minutes) permet, pour les patients choisis, d’obtenir tout de suite des béné­fices moteurs : amélio­ra­tion de la rapi­dité du mouve­ment, de l’équilibre et de la posture. L’effet peut durer une semaine. Cette thérapie est en cours d’expérimentation dans de nombreux centres : à l’Association de recherche sur les neuros­ciences à Milan; au Labo­ra­toire Sincopi, UOC de méde­cine géné­rale, à l’hôpital Bolo­gnini, à l’université de Milan, etc. (voir article original).

Les résul­tats de ces recherches, présentés au congrès, ont permis d’enregistrer des amélio­ra­tions inté­res­santes chez les patients qui ont parti­cipé au protocole.

En parti­cu­lier, la FMS permet d’améliorer la vitesse de déam­bu­la­tion et la longueur des pas, au béné­fice de l’équilibre et de la posture. La stimu­la­tion permet aussi de réduire, chez la majeure partie des patients, la lenteur des mouve­ments et aussi les épisodes de trem­ble­ments des pieds dans le dépla­ce­ment, les blocages moteurs temporaires.

On enre­gistre égale­ment des béné­fices 24 heures après la stimu­la­tion chez certains patients égale­ment après 5 jours. L’expérience a aussi détecté quelques para­mètres cardio­vas­cu­laires parmi lesquels la pres­sion arté­rielle et l’activité respi­ra­toire. Même dans ce cas, la FMS, qui a été bien tolérée par tous les patients et où n’a été observé aucun effet colla­téral déce­lable, semble modi­fier posi­ti­ve­ment le contrôle neuro-​​végétatif cardio­vas­cu­laire en augmen­tant la réac­ti­vité du cœur aux stimuli externes.

« Les faits présentés par les cher­cheurs – a souligné Giovanni Albani, neuro­logue à l’Institut Auxo­lo­gico italien, membre du secré­ta­riat scien­ti­fique du congrès et du Comité scien­ti­fique de l’Association Parkinson Italie – ouvrent de nouvelles pers­pec­tives aux patients parkin­so­niens et à leurs méca­nismes de récu­pé­ra­tion moteur. »

La stimu­la­tion méca­nique plan­taire intègre les théra­pies phar­ma­ceu­tiques que le patient suit sous la surveillance de son neuro­logue soignant et n’influe pas sur les dispo­si­tifs médi­caux actifs tels les pace­ma­kers ou les stimu­la­teurs DBS.

De meilleures capa­cités de mouve­ment permettent aux patients, qui répondent posi­ti­ve­ment aux soins, d’être plus auto­nomes et d’améliorer leur tonus muscu­laire et leurs condi­tions géné­rales. Un instru­ment en plus pour relever le défi contre la maladie de Parkinson.

« Un défi qui va se relever. Il faut aller à l’encontre de la maladie en étant conscient que la science marche à nos côtés et progresse de façon inexo­rable », affirme Lucilla Bossi, prési­dente de la Confé­dé­ra­tion parkinson Italia Onlus, l’organisation qui réunit 24 asso­cia­tions de volon­taires locaux, qui sont enga­gées dans toute l’Italie, dans l’aide aux patients et à leur famille.

Ouest-​​France du 06/​06/​2012
Test d’un vaccin contre la maladie de Parkinson
La société de biotech­no­logie Affiris vient de lancer, en Autriche, le premier test d’un vaccin théra­peu­tique contre la maladie de Parkinson. Appelé PD01A, il s’attaque à une protéine, l’alpha-synucléine, qui joue un rôle impor­tant dans le déve­lop­pe­ment de la maladie. Trente-​​deux patients vont être traités durant douze mois. Cette étude a reçu le soutien finan­cier de l’acteur améri­cain Michael J. Fox (Retour vers le futur), lui-​​même atteint de la maladie.

Transmis par Thérèse et Jean-​​Claude Moraines APIV.

Constipation, symptôme récurent de la maladie de Parkinson

Publié le 05 novembre 2012 à 07:57

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50  –  septembre 2012

Peu ou pas du tout évoquée, la consti­pa­tion est un symp­tôme quasi systé­ma­tique de la maladie de Parkinson. Un rapide sondage auprès de chacun, nous met très rapi­de­ment en contact avec cette diffi­culté désa­gréable et gênante.

Sans doute, sommes nous gênés pour en parler. La défé­ca­tion n’est pas un thème que l’on aborde en public ni même en privé : c’est trop intime; et pour­tant, il faut bien en parler comme quelque chose d’important pour notre bien-​​être.

Pour ma part, j’ai cherché à résoudre cette diffi­culté de manière natu­relle par un régime alimen­taire à base de légumes, de fibres et même de cures de pruneaux ! Les selles sont plus régu­lières et molles mais cela n’empêche pas la forma­tion systé­ma­tique d’une sorte de bouchon très dur qui ne s’évacue qu’avec d’énormes efforts qui provoquent des hémor­roïdes et même un début d’hernie inguinale.

J’ai essayé plusieurs trai­te­ments de la consti­pa­tion, tel que « Microlax® ». Malheu­reu­se­ment, l’utilisation prolongée de ce type de laxatif est décon­seillé car il irrite les intes­tins et l’anus. J’ai enfin été conseillé par mon neuro­logue qui m’a pres­crit « Eductyl® ».

Il s’agit d’un suppo­si­toire à base de glycé­rine que l’on peut utiliser régu­liè­re­ment, ce que je fais chaque jour. Son intro­duc­tion est faci­litée par une forme parti­cu­lière : il faut donc respecter le sens de l’introduction comme expliqué dans la notice. Il faut savoir qu’une fois intro­duit, il ne se passe pas plus de dix minutes avant d’aller à la selle.

Le suppo­si­toire enrobe et dissout en partie le bouchon formé à l’avant des selles et permet de l’évacuer sans grosses diffi­cultés, le reste des selles s’évacuant norma­le­ment suivant le régime alimen­taire que l’on a ingurgité.

Cette régu­la­rité est un confort impor­tant pour le mieux-​​être : nous nous sentons si encom­brés dans le cas contraire ! C’est pour­quoi je me suis permis de donner ma « recette » pour résoudre cette diffi­culté très triviale mais ô combien gênante.

Jean Grave­leau

Le punding

Publié le 02 novembre 2012 à 08:52

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50  –  septembre 2012

Parmi les TCI (troubles du contrôle des impul­sions) favo­risés par les trai­te­ments dopa­mi­ner­giques, on note habi­tuel­le­ment : le jeu patho­lo­gique, les achats patho­lo­giques, l’hypersexualité, les troubles du compor­te­ment alimen­taire (boulimie nocturne ou grigno­tage fréquent de sucre­ries) et l’addiction à la lévo­dopa (syndrome de déré­gu­la­tion dopa­mi­ner­gique). D’autres troubles ont été décrits, tels que des « errances » parfois loin du domi­cile, sans but iden­tifié ou le déve­lop­pe­ment d’une klep­to­manie mais aussi le punding. Voici ce qu’en dit le Dr Virginie CZERNECKI.

Le punding se définit comme un compor­te­ment stéréo­typé complexe, répété, non dirigé vers un but et s’inscrivant dans la durée. Il se carac­té­rise par une intense fasci­na­tion ou une atti­rance irré­sis­tible vers des objets communs, tout à fait banals, qui sont sans cesse mani­pulés, examinés, collec­tionnés, triés, rangés… Le terme punding est dérivé de l’argot suédois et signifie litté­ra­le­ment « tête bloquée », en réfé­rence au fait que malgré l’inutilité de leur acti­vité, ces patients persistent à l’accomplir. Ce compor­te­ment élaboré est souvent lié à une acti­vité de plaisir idio­syn­cra­sique préexis­tante.
[Idio­syn­crasie : manière d’être parti­cu­lière à chaque indi­vidu, qui l’amène à avoir des réac­tions, des compor­te­ments qui lui sont propres. Par exemple, dans le cas de punding, on parle de plaisir idiosyncrasique.]

Ces compor­te­ments répétés, dénués de sens, inutiles voire nuisibles et néan­moins irré­pres­sibles, présentent des simi­li­tudes phéno­mé­no­lo­giques fortes avec des troubles obses­sion­nels compul­sifs (TOC). Or, la défi­ni­tion clas­sique des TOC consiste en la présence d’évènements cogni­tifs intru­sifs (obses­sions), qui engendre un compor­te­ment répé­titif inten­tionnel (compul­sions), dans le but de neutra­liser à la fois la pensée obsé­dante et l’anxiété asso­ciée à cette pensée. Ainsi, l’absence de pensées obses­sion­nelles et d’anxiété accom­pa­gnant le compor­te­ment de punding constitue un élément clé du diag­nostic avec les TOC. En outre, l’inefficacité des anti­dé­pres­seurs sur ces compor­te­ments constitue égale­ment un indice en faveur du diag­nostic de punding.

Ces compor­te­ments surviennent géné­ra­le­ment lors d’une augmen­ta­tion de la poso­logie des trai­te­ments anti­par­kin­so­niens. Les comor­bi­dités fréquentes sont des insom­nies, des dyski­né­sies, une hyper­sexua­lité ou une addic­tion à la lévo­dopa, sans doute liées à un dysfonc­tion­ne­ment des systèmes de la récom­pense. D’autres compor­te­ments de compul­sion et de répé­ti­tion peuvent survenir dans le contexte d’une augmen­ta­tion de la phar­ma­co­thé­rapie dopa­mi­ner­gique, vrai­sem­bla­ble­ment par une surs­ti­mu­la­tion des récep­teurs dopa­mi­ner­giques dans les circuits méso­lim­biques asso­ciés aux noyaux accum­bens, condui­sant à des compor­te­ments de recherche de nouveauté et de récom­pense. Le méca­nisme physio­lo­gique serait proche de celui des dyski­né­sies dopa-​​induites, mais concer­ne­rait davan­tage les parties cogni­tives ou limbiques du striatum que le terri­toire moteur.

Le punding est un trouble compor­te­mental sous-​​évalué dans la popu­la­tion parkin­so­nienne et son reten­tis­se­ment sur la vie sociale peut être désas­treux. La préva­lence s’élèverait jusqu’à 14%. Le neuro­logue doit être vigi­lant, lorsqu’un patient parkin­so­nien, dyski­né­tique, utilise de fortes doses de trai­te­ment dopa­mi­ner­gique ou réclame des doses supplé­men­taires et se plaint de troubles du sommeil ou d’une hyper­ac­ti­vité nocturne. Il est impor­tant de signaler au patient le lien entre une consom­ma­tion impor­tante d’un trai­te­ment dopa­mi­ner­gique et la survenue de ces troubles, de dimi­nuer la pres­crip­tion dopa­mi­ner­gique sans pres­crire d’antidépresseurs et de traiter les troubles du sommeil.

V. Czer­necki, INSERM U610, neuro-​​anatomie fonc­tion­nelle du compor­te­ment et de ses troubles, pavillon Claude-​​Bernard, hôpital de la Pitié-​​Salpêtrière, Paris.
La Lettre du Neuro­logue – avril 2005
Lu par Guy Seguin guymaick@wanadoo.fr

Exploration des liens entre maladie de Parkinson et addictions comportementales, par l’exemple de jeu pathologique

Publié le 01 novembre 2012 à 09:50

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50  –  septembre 2012

Par Marie Grall-​​Bronnec, CHU Nantes

La maladie de Parkinson (MP), maladie neuro­dé­gé­né­ra­tive la plus fréquente après la maladie d’Alzheimer, entre­tient des liens étroits et complexes avec le jeu patho­lo­gique. La préva­lence du jeu patho­lo­gique chez les patients parkin­so­niens traités par agonistes dopa­mi­ner­giques varie entre 2.3 et 8% bien supé­rieur à celle de la popu­la­tion géné­rale. Il est possible d’envisager plusieurs modèles expli­ca­tifs de cette sur-​​représentation du jeu patho­lo­gique chez les malades de Parkinson.

1 – le jeu patho­lo­gique comme effet indé­si­rable des médi­ca­ments de la MP.
L’association du jeu patho­lo­gique et de la MP est décrite pour la première fois dans la litté­ra­ture scien­ti­fique il y a une dizaine d’années, sous la forme de rapports de cas. L’hypothèse d’une origine iatro­gène décou­lait du constat que le jeu patho­lo­gique était secon­daire à la MP, appa­rais­sant ou s’aggravant sous l’effet du trai­te­ment dopa­mi­ner­gique. Le compor­te­ment patho­lo­gique surve­nait durant les phases « on » de la MP, chez des patients présen­tant des fluc­tua­tions motrices. Plusieurs autres études ont depuis décrits cette asso­cia­tion, et la quasi-​​totalité des dopa­mi­no­mi­mé­tiques est en cause dans le déve­lop­pe­ment du jeu patho­lo­gique iatro­gène. Le plus souvent, le médi­ca­ment incri­miné est un agoniste dopa­mi­ner­gique, dont le prami­pexole©, le ropi­ni­role©, le pergo­lide©, le piri­bédil© ou la bromo­crip­tine©. A l’inverse, d’autres études ont aussi mis en cause la mono­thé­rapie par carbidopa/​lévodopa. L’association de la carbidopa/​lévodopa avec un agoniste dopa­mi­ner­gique, entraî­nant ainsi des problèmes de jeu par rapport à la mono­thé­rapie par l’un ou l’autre.

De façon plus géné­rale, des troubles de contrôles des impul­sions (incluant aussi hyper­sexua­lité, achats compul­sifs, hyper­phagie bouli­mique) sont décrits comme des effets indé­si­rables des médi­ca­ments antiparkinsoniens.

2 – Le jeu patho­lo­gique comme consé­quence d’un mésusage des médi­ca­ments de la MP
Une autre hypo­thèse phar­ma­co­lo­gique appa­raît rapi­de­ment après la précé­dente, celle d’un usage compulsif des médi­ca­ments dopa­mi­ner­giques. Une équipe suisse a ainsi rapporté le cas de deux patients parkin­so­niens, qui en raison d’une dété­rio­ra­tion de leur maladie neuro­lo­gique, s’auto-médiquaient avec leur trai­te­ment dopa­mi­ner­gique et déve­lop­paient dans un second temps une pratique des jeux de hasard et d’argent. Les auteurs incri­mi­naient un déficit du système de récom­pense dopa­mi­ner­gique lié à la MP, compensé par une sur-​​stimulation des récep­teurs dopa­mi­ner­giques, indui­sant une recherche de nouveauté accrue.

Cet usage compulsif de médi­ca­ment fait partie du Syndrome de Dysré­gu­la­tion Dopa­mi­ner­gique, associé à des effets indé­si­rables moteurs (dyski­né­sies induites par la levo­dopa) et des effets indé­si­rables compor­te­men­taux (troubles du contrôle des impul­sions dont le jeu patho­lo­gique, hypo­manie, hallu­ci­na­tion). Le Syndrome de Dysré­gu­la­tion Dopa­mi­ner­gique, induit par le trai­te­ment et auto-​​entretenu, serait le syndrome inverse de l’apathie. Il corres­pond à une hyper­do­pa­mi­nergie, sous-​​tendant la recherche de plai­sirs sous toutes ses formes. Les médi­ca­ments dopa­mi­no­mi­mé­tiques, dont la fonc­tion est de corriger la déplé­tion dopa­mi­ner­gique, stimulent les voies dopa­mi­ner­giques, dont celle du système de récom­pense, impliqué dans divers troubles addic­tifs, à l’origine du Syndrome de Dysré­gu­la­tion Dopaminergique.

Ce syndrome peut être induit par tous les médi­ca­ments dopa­mi­no­mi­mé­tiques. La défi­ni­tion d’un seuil, au-​​delà duquel il est possible d’évoquer un Syndrome de Dysré­gu­la­tion Dopa­mi­ner­gique, est impos­sible compte tenu des grandes varia­tions indi­vi­duelles de la réponse théra­peu­tique aux médi­ca­ments dopaminergiques.

3 – Facteurs de risque de devenir joueur patho­lo­gique en cas de maladie de Parkinson
Comment expli­quer que seule une mino­rité de malades de Parkinson déve­loppe cette compli­ca­tion ? Est-​​ce dû au trai­te­ment (molé­cules choi­sies, poso­logie employée) ? Est-​​ce dû au patient (facteurs de vulné­ra­bi­lités indi­vi­duels…) ? Est-​​ce dû à la MP (formes cliniques parti­cu­lières…) ? Les données de la litté­ra­ture ne permettent pas encore de répondre à toutes ces questions…

Pour certains, le prami­pexole© consti­tue­rait l’agoniste dopa­mi­ner­gique le plus souvent incri­miné dans le troubles du contrôle des impul­sions, tandis que pour d’autres, il n’y aurait pas de diffé­rence entre les diffé­rents agonistes dopa­mi­ner­giques. La levo­dopa et l’apomorphine seraient les molé­cules les plus impli­quées dans le Syndrome de Dysré­gu­la­tion Dopaminergique.

Des résul­tats contra­dic­toires portent aussi sur la rela­tion entre la poso­logie et l’induction du jeu patho­lo­gique. Pour certains, il existe une rela­tion dose/​effet des agonistes sur le déve­lop­pe­ment du jeu patho­lo­gique. Pour d’autres, la plus faible dose d’agoniste utilisée suffit à déclen­cher un trouble du contrôle des impul­sions. Certains affirment enfin l’absence de rela­tion entre les doses pres­crites et la survenue du jeu patho­lo­gique, évoquant une vulné­ra­bi­lité sous-​​jacente.

Il a été proposé qu’un profil de patient parkin­so­nien serait plus suscep­tible de déve­lopper ce trouble addictif. On retrouve en parti­cu­lier les carac­té­ris­tiques suivantes : homme jeune, dont la MP débute préco­ce­ment, avec un plus haut niveau de recherche de sensa­tions, plus de diffi­cultés à plani­fier, plus d’antécédents person­nels ou fami­liaux d’abus d’alcool, plus d’épisodes (hypo-)maniaques iatro­gènes. Ces données sont encore débattues.

4 – Aspects neuro­bio­lo­giques du jeu patho­lo­gique associé à la maladie de Parkinson
Après une période de rela­tive accalmie à l’instauration du trai­te­ment, pendant laquelle les symp­tômes sont bien compensés, la MP s’aggrave. On observe alors des troubles moteurs dopa-​​induits (fluc­tua­tions motrices et dyski­né­sies) et des troubles liés à l’évolu­tion natu­relle de la maladie (troubles dysau­to­no­miques, troubles cogni­tifs et troubles psycho-​​comportementaux), le plus souvent dopa-​​résistants. Les troubles cogni­tifs présents chez les parkin­so­niens non déments sont variés avec l e plus souvent une atteinte des fonc­tions exécu­tives et visio-​​spatiale, permet­tant l’organisation et la plani­fi­ca­tion des actions.

A ce jour, peu d’études ont exploré les liens entre jeu patho­lo­gique et dysfonc­tion­ne­ment cognitif chez les parkin­so­niens. L’une d’elles indi­quait que le fonc­tion­ne­ment du lobe frontal était iden­tique chez les patients souf­frant ou indemne du jeu patho­lo­gique. Une autre, à l’inverse, concluait que les parkin­so­niens souf­frant du jeu patho­lo­gique, comparés à ceux indemnes du troubles addic­tifs, étaient moins perfor­mants sur certaines tâches cogni­tives, en parti­cu­lier celles évaluant la mémoire visio-​​spatiale à long terme et plusieurs fonc­tions dépen­dant du lobe frontal. Les troubles des fonc­tions exécu­tives étaient les seuls facteurs prédic­tifs indé­pen­dants de la survenue du jeu patho­lo­gique chez les parkin­so­niens non déments. Ces données prolon­geaient les conclu­sions de travaux plus anciens, portant sur des joueurs patho­lo­giques indemnes de MP, indi­quant un lien entre jeu patho­lo­gique et dysfonc­tion­ne­ment frontal.

Enfin, le jeu patho­lo­gique surve­nant au cours de la maladie de Parkinson pour­rait aussi être dû à la dégé­né­res­cence du striatum ventral bien moins sévère que celle du striatum dorsal, indui­sant une perte du système de récom­pense. Autre­ment dit, la prédis­po­si­tion à déve­lopper le jeu patho­lo­gique au cours de la maladie de Parkinson pour­rait ainsi être liée à une rela­tive préser­va­tion du circuit méso­cor­ti­co­lim­bique, malgré des alté­ra­tions dues à la maladie du circuit nigros­triatal dorsal.

Très récem­ment, une étude de neuro-​​imagerie réalisée auprès de parkin­so­nien présen­tant en outre les critères diag­nos­tiques du jeu patho­lo­gique, et comparés à des parkin­so­niens indemnes et à des sujets contrôles, retrou­vait une décon­nec­tion entre le cortex cingu­laire anté­rieur et le striatum, spéci­fique du groupe présen­tant l’association des deux mala­dies. Les auteurs faisaient l’hypothèse que cette décon­nec­tion sous-​​tendrait une alté­ra­tion spéci­fique des capa­cités à changer de compor­te­ment en cas d’erreurs, expli­quant ainsi pour­quoi les parkin­so­niens joueurs patho­lo­giques persé­vèrent dans des compor­te­ments risqués en dépit des dommages occasionnés.

Conclu­sion
Par cette revue de la litté­ra­ture scien­ti­fique, il appa­raît donc que plusieurs pistes expli­ca­tives peuvent être rete­nues, qui ne sont pas exclu­sives les unes des autres. Ces pistes ouvrent des pers­pec­tives de recherche, afin de mieux parvenir à préciser quels sont, pour un malade de Parkinson donné, les risques indi­vi­duels de déve­lopper le jeu patho­lo­gique. Il s’agira alors de mieux cibler les stra­té­gies théra­peu­tiques, dans le but de prévenir l’apparition du jeu patho­lo­gique, ou du moins de le dépister plus précocement.

transmis par Guy Seguin, président ADPLA
Rédigé par Marie Bronnec

La greffe intracérébrale : comprendre et combattre le rejet.

Publié le 25 octobre 2012 à 07:46

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50  –  septembre 2012

La maladie de Parkinson est une maladie progres­sive carac­té­risée par la dégé­né­res­cence bila­té­rale des neurones dopa­mi­ner­giques de la voie nigros­triée. La destruc­tion des neurones dopa­mi­ner­giques de la substance noire a pour consé­quence une dimi­nu­tion de la sécré­tion de dopa­mine au niveau du striatum.

Actuel­le­ment, il n’existe pas de trai­te­ment curatif de la maladie, mais diffé­rents trai­te­ments symp­to­ma­tiques sont utilisés. L’administration par voie orale de L-​​DOPA (lévo­dopa), précur­seur de la dopa­mine capable de traverser la barrière hémato-​​encéphalique, est l’un des trai­te­ments les plus couram­ment pres­crits. Un incon­vé­nient majeur de la prise de L-​​DOPA est l’apparition, au bout de quelques années, de dyski­né­sies (mouve­ments anor­maux). Une autre stra­tégie basée sur la stimu­la­tion électrique du noyau subtha­la­mique, montre une effi­ca­cité sur les troubles moteurs, dans la plupart des cas, mais les risques chirur­gi­caux et les critères d’inclusion en font une opéra­tion acces­sible à un très faible nombre de patients. De plus, de nombreux symp­tômes ne sont pas corrigés par ces thérapies.

Aussi, il appa­raît impor­tant de pour­suivre les recherches sur les stra­té­gies restau­ra­trices, notam­ment la greffe intra­cé­ré­brale de neuroblastes.

Des neuro­blastes mésen­cé­pha­liques issus d’embryons humains (8 à 9 semaines) et trans­plantés dans le striatum de patients parkin­so­niens ont conduit à des amélio­ra­tions cliniques basées, entre autres, sur la produc­tion de dopa­mine par les neurones greffés. Cepen­dant, le recours à des embryons humains est freiné par des consi­dé­ra­tions éthiques et logis­tiques qui limitent l’accès à ces greffes. D’où l’intérêt d’utiliser des neuro­blastes d’origine animale telle que le porc. En effet, le porc présente de nombreux avan­tages pour la xéno­trans­plan­ta­tion : un grand nombre d’embryons à chaque portée, une faci­lité d’élevage, la possi­bi­lité de contrôler la repro­duc­tion des animaux et de pouvoir prati­quer des mani­pu­la­tions géné­tiques. De plus, son cerveau étant de grande taille, les neurones porcins ont la capa­cité d’émettre des neurites sur de longues distances comme chez l’Homme. Une survie des cellules gref­fées, une réin­ner­va­tion du striatum ainsi qu’une récu­pé­ra­tion des fonc­tions motrices ont été obser­vées lors d’essais cliniques menés chez certains patients parkin­so­niens traités par des immu­no­sup­pres­seurs (molé­cules permet­tant de limiter l’activité du système immu­ni­taire). Mais le problème rencontré reste le rejet de ces greffes.

En effet, en l’absence d’immunosuppresseur comme la cyclo­spo­rine A, les greffes de neuro­blastes porcins dans le striatum de rat sont systé­ma­ti­que­ment reje­tées au bout de 7 – 8 semaines. Les trai­te­ments par des immu­no­sup­pres­seurs prolongent la survie de la greffe, mais de manière tran­si­toire, de plus, utilisés à fortes doses, ceux-​​ci entraînent des effets secon­daires, notam­ment une toxi­cité rénale. Il est donc impor­tant de comprendre et d’étudier les méca­nismes en cause dans le rejet pour envi­sager une survie à long terme de la greffe.

Diverses études ont mis en évidence un rôle impor­tant de la réponse immu­ni­taire cellu­laire dans le rejet. En effet, en l’absence d’immunosuppresseur, on observe vers 7 à 8 semaines, une forte infil­tra­tion de la greffe par des lympho­cytes T et des cellules dendri­tiques. Cette réac­tion immune est accom­pa­gnée d’une acti­va­tion des cellules micro­gliales. Elle a pour consé­quence le rejet de la greffe.

Outre la réponse cellu­laire, il a été observé un dépôt d’anticorps et de complé­ment au niveau du greffon. Cette obser­va­tion suggère une réponse humo­rale, carac­té­risée par la produc­tion d’anticorps, dirigés contre la greffe, qui, à ce jour, a été très peu étudiée.

Une partie de mon travail au sein de l’INSERM U1064 de Nantes a eu pour but de carac­té­riser le rôle de la réponse humo­rale dans le rejet des xéno­greffes intracérébrales.

Les anti­corps produits suite à la greffe vont venir se fixer sur les cellules porcines du greffon et le détruire. Nous avons pu mettre en évidence que la produc­tion d’anticorps augmen­tait en fonc­tion du délai post greffe et du statut de la greffe. En parti­cu­lier, une forte concen­tra­tion d’anticorps est observée dans le sérum de rats pour qui la greffe est rejetée. Ces anti­corps ayant la capa­cité de cibler diffé­rentes popu­la­tions cellu­laires telles que les neurones et les astrocytes.

Evolu­tion de la produc­tion d’anticorps au cours des diffé­rents stades du rejet.

De plus, des résul­tats préli­mi­naires ont montré une meilleure survie des xéno­greffes dans des modèles de rats dépourvus d’anticorps. Ces données vont donc dans le sens d’un rôle de la réponse humo­rale dans le phéno­mène de rejet même s’il est impor­tant de confirmer ce résultat sur un plus grand nombre d’animaux.

Une autre partie de mon travail a été d’envisager de nouvelles stra­té­gies immu­no­sup­pres­sives afin de limiter le rejet, en parti­cu­lier, par l’étude des propriétés immu­no­sup­pres­sives des cellules souches neurales. En effet, outre leur capa­cité de proli­fé­ra­tion et de diffé­ren­cia­tion en neurones, une produc­tion de molé­cules immu­no­mo­du­la­trices par les cellules souches neurales permet­trait d’induire au niveau du site de greffe une immu­no­sup­pres­sion locale, limi­tant le recours à des immu­no­sup­pres­seurs systé­miques. Une première étude nous a permis de mettre en évidence que les cellules souches neurales de rat (NSPC) avaient des propriétés immu­no­sup­pres­sives limi­tant la proli­fé­ra­tion des lympho­cytes T, et que cet effet s’effectuait via l’hème oxygénase.

Inhi­bi­tion de la proli­fé­ra­tion des lympho­cytes T par les cellules souches neurales de rat.

La suite de ce travail va se foca­liser sur les propriétés immu­no­sup­pres­sives des popu­la­tions de cellules souches neurales humaines déri­vées d’IPSC (induced pluri­potent stem cells). Cette étude est d’autant plus impor­tante que l’utilisation des cellules souches neurales déri­vées d’IPSCs humaines est une des voies théra­peu­tiques envi­sa­gées pour effec­tuer des auto– ou des allo­trans­plan­ta­tions à grande échelle. En effet, ces cellules sont issues de la repro­gram­ma­tion de cellules soma­tiques adultes (ex : cellules de la peau) en cellules pluri­po­tentes capables de s’auto-renouveler et de se diffé­ren­cier en diffé­rents types cellu­laires. Elles peuvent donc être préle­vées chez le patient pour être repro­gram­mées, diffé­ren­ciées en cellules souches neurales avant d’être gref­fées dans le cerveau de ce même patient (autogreffe).

La trans­plan­ta­tion intra­cé­ré­brale reste donc une thérapie promet­teuse pour la maladie de Parkinson. Une meilleure compré­hen­sion des phéno­mènes du rejet et du poten­tiel immu­no­sup­pressif des cellules souches permettra d’envisager une survie à long terme de la greffe.

Je tenais à remer­cier tous les membres de l’association CECAP pour leur soutien dans la réali­sa­tion de ce travail.

Réalisé par Elodie Mathieux

Présentation de la maladie de Parkinson (seconde partie)

Publié le 21 octobre 2012 à 17:31

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50  –  septembre 2012

LES TRAITEMENTS DANS LA MALADIE DE PARKINSON

Actuel­le­ment on ne guérit pas la maladie de Parkinson, le trai­te­ment va cher­cher à compenser le déficit en dopamine :

• par voie orale : en appor­tant de la dopa­mine (Lévo­dopa) ou en stimu­lant direc­te­ment les récep­teurs dopa­mi­ner­giques (agonistes) ou en rédui­sant la dégra­da­tion natu­relle de la dopa­mine (IMAO B et ICOMT),
• par injec­tion sous-​​cutanée (pompe à Apokinon©)
• par sonde gastrique (sonde à Duodopa),
• par inter­ven­tion chirur­gi­cale (stimu­la­tion céré­brale profonde).

La dopa­mine : La dopa­mine ne passe pas la barrière héma­toen­cé­pha­lique, la lévo­dopa, précur­seur de la dopa­mine, est absorbée dans le duodénum et est ensuite décar­boxylée en dopa­mine. La L-​​dopa repré­sente le trai­te­ment de réfé­rence et elle sera pres­crite en première inten­tion chez les patients de plus de 70 ans. Elle est le médi­ca­ment le mieux toléré et dont l’effet moteur est le meilleur. En début de trai­te­ment, pour éviter les problèmes de nausées et chute de pres­sion arté­rielle au lever, on pres­crit du MOTILIUM©.
Les doses de L-​​dopa seront progressives :

• une dose mini­male de 300 mg/​j pour pouvoir mesurer un effet,
• une poso­logie aux alen­tours de 500 mg/​j est consi­dérée comme moyenne,
• au-​​delà de 1000 mg/​j, il s’agit d’une forte posologie.

Il est impor­tant de respecter les horaires de pres­crip­tion (plus ou moins une ½ heure), jamais d’arrêt brutal (parti­cu­liè­re­ment en cas de chirurgie), prendre les doses de préfé­rence une ½ heure avant les repas ou 1½ à 2 heures après les repas pour une meilleure efficacité.

Les effets secon­daires : la L-​​dopa :

• stimule les récep­teurs dopa­mi­ner­giques sur les artères (hypo­ten­sion orthostatique),
• stimule les récep­teurs du centre du vomis­se­ment situés à la base du cerveau (nausées, vomissements),
• stimule les voies de la moti­va­tion et du plaisir : risque de 15% chez les patients jeunes de troubles du contrôle des impul­sions ou d’addictions au trai­te­ment ; risque de confu­sion et d’hallucinations chez le sujet âgé.

Les agonistes dopa­mi­ner­giques : Les agonistes « miment » l’effet de la dopa­mine en stimu­lant direc­te­ment les récep­teurs dopa­mi­ner­giques. Avan­tages : leur durée d’action est plus longue que la L-​​dopa et permet de dimi­nuer le nombre de prises. Incon­vé­nients : on note une moindre effi­ca­cité sur les symp­tômes moteurs et des risques accrus : troubles de contrôle des impul­sions chez le patient jeune, confu­sions, cauche­mars, hallu­ci­na­tions chez le patient âgé. Parmi les agonistes on distingue :

• les dérivés de l’ergot de seigle qui présentent tous des risques sur le plan pulmo­naire, rénal et cardiaque. On évite donc de les utiliser,
• les agonistes non ergotés. Il s’agit d’une famille hété­ro­gène mais qui partage l’avantage sur les ergotés de ne pas induire de fibrose.

Les agonistes partagent les mêmes effets indé­si­rables que la lévo­dopa mais avec une plus grande sévé­rité proba­ble­ment du fait de la stimu­la­tion directe des récep­teurs dopa­mi­ner­giques. Comme pour la lévo­dopa, le sevrage doit être progressif. Quelque soit l’agoniste choisi : ne pas pres­crire chez le sujet âgé ou en cas de troubles cogni­tifs, poso­logie progres­sive, hormis le cas parti­cu­lier de l’apomorphine, ne pas asso­cier d’agonistes dopa­mi­ner­giques entre eux du fait du risque de poten­tia­li­sa­tion des effets indé­si­rables, en parti­cu­lier en cas de confu­sion hallu­ci­na­toire. Pour les agonistes non ergotés, on trouve : le ropi­ni­role©, le prami­pexole©, le piri­bédil©, la roti­go­tine© et l’apomorphine©.

L’apomorphine est un puis­sant agoniste d’efficacité compa­rable à la lévo­dopa. Elle est utilisée en admi­nis­tra­tion sous-​​cutanée soit sous forme de stylo injec­teur, soit sous forme d’ampoule pour utili­sa­tion de perfu­sion sous-​​cutanée en continu à l’aide d’une pompe. L’absorption sous-​​cutanée est rapide, l’efficacité motrice appa­rais­sant dès les 10 à 15 minutes. Sa durée d’action est courte, de l’ordre 30 minutes à une heure, mais en terme d’efficacité, 10 mg d’apomorphine serait l’équivalent de 100 mg de lévo­dopa. Les troubles psychiques sont moindres qu’avec les autres agonistes.

Les inhi­bi­teurs de la MAO B : La Sélé­gi­line® (DEPRENYL©) et la Rasa­gi­line® (AZILECT©) sont des inhi­bi­teurs sélec­tifs de la MAO B (mono­amine oxydase B) et donc réduisent la dégra­da­tion de la dopa­mine au niveau du cerveau et renforcent ainsi l’efficacité de la L-​​dopa (10%). Les effets secon­daires sont iden­tiques à la lévo­dopa. On note un effet poten­tiel­le­ment « ralen­tis­seur » pour la Rasa­gi­line. Indi­ca­tions : soit en mono­thé­rapie (sans la lévo­dopa) pour un parkinson peu évolué, soit en asso­cia­tion avec la lévo­dopa chez les patients présen­tant des fluc­tua­tions motrices de fin de dose.

Les inhi­bi­teurs de la COMT : La COMT (cathécol-​​O-​​méthyltransférase) est une enzyme présente dans la paroi intes­ti­nale, elle diminue la biodis­po­ni­bi­lité de la dopa­mine. En admi­nis­trant un ICOMT avec la lévo­dopa, on augmente à la fois la biodis­po­ni­bi­lité de la lévo­dopa et sa demi-​​vie.

L’entacapone® (COMTAN© ou STALEVO©) en asso­cia­tion avec la lévo­dopa : augmente de plus de 10% l’efficacité motrice, colore les urines en jaune orangé ; effets indé­si­rables : nausées, diar­rhées, douleurs intestinales.

La tolca­pone® (TASMAR©) : effi­ca­cité de 30%, soup­çonné d’hépatotoxicité, néces­site un bilan hépa­tique ; effets indé­si­rables iden­tiques à tout trai­te­ment à la lévodopa.

L’amantadine® (MANTADIX©) : L’amantadine était utilisée comme anti­viral. Son effi­ca­cité anti­par­kin­so­nienne a été décou­verte par hasard, elle est plus faible que celle de la lévo­dopa. Il a été montré un effet anti­dys­ki­né­tique inté­res­sant. Sa demi-​​vie est longue; pas de prise après 17H du fait du risque d’insomnie. Ses effets indé­si­rables : hypo­ten­sion ortho­sta­tique et nausées. Elle peut provo­quer des hallu­ci­na­tions et des confusions.

La cloza­pine® (LEPONEX©) : La cloza­pine est le seul neuro­lep­tique compa­tible avec un trai­te­ment anti­par­kin­so­nien. Elle est indi­quée lors des psychoses dopa-​​induites dans la maladie de Parkinson. On a observé des effets anti­dys­ki­né­tiques. Elle est utilisée en cas de troubles hallucinatoires.

Pour tous les autres symptômes :

• consti­pa­tion : laxatifs
• chute de tension : en prio­rité, utiliser des bas de conten­tion puis Moti­lium, Gutron, Fludrocortisone
• Mouve­ments brusques ou agita­tion nocturne : RIVOTRIL en gouttes
• sali­va­tion exces­sive : injec­tion botulique
• diffi­cultés de mémoire, manque de moti­va­tion : EXELON
• anxiété, dépres­sion : SEROPLEX, EFFEXOR
• sensa­tion de déprime ou hallu­ci­na­tions : LEPONEX
• Free­zing, insta­bi­lité ou chute : Kinésithérapie
• Voix chuchotée, diffi­cile à comprendre : orthophonie

La pompe à apomor­phine : La pompe délivre en perma­nence en sous-​​cutané de l’apomorphine, avec la possi­bi­lité d’ajouter une quan­tité supplé­men­taire (bolus) en cas de blocage. Elle s’adresse au patient fluc­tuant (phases ON/​OFF) ou en cas de phases de dyski­nésie prolon­gées. Elle permet : de réduire le trai­te­ment oral, d’améliorer la qualité de vie du patient et de renforcer son auto­nomie, de dimi­nuer les fluc­tua­tions motrices, de dimi­nuer progres­si­ve­ment les dyskinésies.

Le béné­fice théra­peu­tique est très net, l’impression clinique globale d’amélioration se situe entre 50 et 70%, tant d’après le patient que d’après son entou­rage. En dehors d’une dété­rio­ra­tion cogni­tive sévère et de symp­tômes psycho­tiques, il n’y a pas de contre-​​indications, en parti­cu­lier l’âge n’est pas une limi­ta­tion. La pompe à apomor­phine repré­sente une alter­na­tive en cas de contre-​​indication à la stimu­la­tion céré­brale profonde.

La première mise en place néces­site un séjour hospi­ta­lier (environ 10 jours). Ensuite, au domi­cile, une infir­mière ou une personne de l’entourage inter­vient pour la mise en place quoti­dienne de la pompe. Il faut compter près de 6 mois pour arriver au bon débit (environ 3 mg par heure). Elle est posée le matin au réveil et retirée le soir au coucher. Il faut éviter de la poser 24h/​24h, sauf en cas d’akinésie doulou­reuse nocturne sévère, en raison du risque d’échappement théra­peu­tique au fur et à mesure du temps (perte de l’effet du trai­te­ment au fur et à mesure du temps lorsque la pompe est posée 24h/​24). Il faut changer régu­liè­re­ment de site d’injection pour éviter les nodules. Du fait de son coût, la pompe à apomor­phine est mal acceptée dans les EHPAD (Etablis­se­ment hospi­ta­lier pour personnes âgées dépendantes).

La sonde à Duodopa : La sonde permet une admi­nis­tra­tion intes­ti­nale en continu de lévo­dopa en suspen­sion dans un gel. Elle assure un débit continu 24/​24 H avec la possi­bi­lité de bolus si besoin. Cette tech­nique est réservée au patient à un stade avancé, répon­dant bien à la dopa­thé­rapie : lorsqu’il n’y a pas de résul­tats avec les anti­par­kin­so­niens oraux, lorsque la pompe à apomor­phine est mal tolérée ou insuf­fi­sam­ment effi­cace, lorsque le patient est exclu de la stimu­la­tion céré­brale profonde.

Après des tests à l’aide d’une sonde naso­duo­dé­nale pour mesurer l’efficacité de la Duodopa, une sonde à demeure est mise en place lors d’une gastro­tomie endo­sco­pique percu­tanée. La Duodopa en continu permet de réduire les périodes OFF aussi bien que les dyski­né­sies. Les contre-​​indications sont les mêmes que celles de la lévo­dopa. L’utilisation de cette tech­nique est limitée par son coût.

La stimu­la­tion céré­brale profonde : Avant la décou­verte de la dopa­thé­rapie, le trai­te­ment neuro­chi­rur­gical de la maladie de Parkinson se limi­tait à de la chirurgie lésion­nelle, jusqu’aux années 1970/​1980. Puis vers les années 1990, face aux limites du trai­te­ment dopa­mi­ner­gique et grâce aux progrès de la connais­sance et des tech­niques, la stimu­la­tion céré­brale profonde (SCP) a pu être envisagée.

Au niveau des ganglions de la base, le déficit en dopa­mine de la voie négros­triée entraîne une hyper­ac­ti­vité du pallidum et du noyau subtha­la­mique. Le courant électrique de la stimu­la­tion à haute fréquence inhibe la surac­ti­vité de ces zones et permet d’améliorer les symp­tômes moteurs parkin­so­niens. La 1ère SCP a été prati­quée en 1993 à Lyon.

La stimu­la­tion céré­brale profonde se fait sur 3 cibles précises :

• le thalamus : la stimu­la­tion du noyau central inter­mé­diaire du thalamus (VIM) permet de contrôler le trem­ble­ment de repos et s’adresse à des patients présen­tant un trem­ble­ment inva­li­dant résis­tant au trai­te­ment à la lévodopa,
• le pallidum : la stimu­la­tion du globus pallidum interne (GPI) a une action effi­cace sur les dyski­né­sies. Elle est indi­quée chez les patients présen­tant une contre-​​indication au NST. Elle est réali­sable jusqu’à l’âge de 75 ans, sous réserve d’un bon état général. Elle ne permet pas de réduire le traitement.
• le noyau subtha­la­mique (NST) : la stimu­la­tion bila­té­rale du NST est la stimu­la­tion de réfé­rence, elle est la plus prati­quée. Elle permet d’améliorer l’ensemble des symp­tômes moteurs de la triade parkin­so­nienne, elle est effi­cace dans 8 cas sur 10. Elle n’est pas effi­cace sur les troubles non dopa­mi­ner­giques (free­zing, dysar­thrie…). Le rapport bénéfice/​risque doit être bien évalué. Moins de 10% des malades peut prétendre à la SCP du NST. Le patient doit répondre à des critères stricts : présenter un parkinson idio­pa­thique sans aucun autre argu­ment en faveur d’un autre syndrome parkin­so­nien, sujet jeune de préfé­rence, en tous les cas infé­rieur à 65/​70 ans, avoir au moins 5 ans d’évolution de la maladie, présenter des dyski­né­sies et des fluc­tua­tions motrices, avoir une bonne réponse à la dopa­thé­rapie, n’avoir aucun trouble cognitif, pas de signes axiaux en condi­tion ON, pas de troubles psychia­triques, pas de maladie géné­rale grave.

La chirurgie n’est pas une solu­tion miracle et ne fera pas du patient un homme nouveau. L’amélioration apportée se limite au mieux atteint avec le trai­te­ment à la lévodopa.

L’opération se déroule en plusieurs étapes : un repé­rage par IRM 3 ou 4 mois avant, l’implantation des électrodes (1,27 mm de diamètre). L’intervention dure en moyenne 5h sous anes­thésie locale. Le malade ne doit pas bouger mais parti­cipe acti­ve­ment. La pose du stimu­la­teur en région sous clavi­cu­laire sous anes­thésie géné­rale (SOLETRA – KINETRA). La durée des piles varie entre 6 et 10 ans.

Les étapes du suivi : opéra­bi­lité, bilan d’inclusion, chirurgie, contrôle à 3, 6 et 12 mois

Parmi les effets secon­daires, on note : compli­ca­tions motrices, insta­bi­lité postu­rale, diffi­culté d’initiation au pas, free­zing, festi­na­tion, chute, dysar­thrie (trouble de l’articulation), accès de confu­sion, perte de moti­va­tion, syndrome dépressif, aggra­va­tion des capa­cités de concentration.

Par Tiphaine ROUAUD, neuro­logue à l’hôpital de NANTES
Inter­ven­tion à la Maison des Aidants à Nantes en janvier 2012.

Présentation de la maladie de Parkinson (première partie)

Publié le 18 octobre 2012 à 08:41

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50  –  septembre 2012

PRESENTATION DE LA MALADIE DE PARKINSON
Par Tiphaine ROUAUD, neuro­logue à l’hôpital de NANTES
Inter­ven­tion à la Maison des Aidants à Nantes en janvier 2012.

I – COMPRENDRE LA MALADIE
Défi­ni­tion : la maladie de Parkinson est une affec­tion neuro­dé­gé­né­ra­tive qui se carac­té­rise par des troubles moteurs (trem­ble­ment, akinésie et hyper­tonie) et des troubles non moteurs (troubles de l’odorat, troubles gastro-​​intestinaux, dysau­to­nomie). Les troubles moteurs sont la consé­quence d’un déficit de dopa­mine dans le striatum. Ce déficit en dopa­mine résulte de la dégé­né­res­cence progres­sive des neurones dopa­mi­ner­giques de la substance noire.

Fréquence : 2ème maladie neuro­dé­gé­né­ra­tive après Alzheimer, on compte plus de 150000 parkin­so­niens en France. Elle concerne plus de 2% des hommes de plus de 65 ans et un peu moins pour les femmes.

Origine : l’origine est mal connue. Il existe des formes géné­tiques (5 à 10%), une dizaine de gènes ont été iden­ti­fiés. On a aussi évoqué l’implication de substances neuro­toxiques : les pesti­cides sont les seuls facteurs de risque reconnus. Dans la plupart des cas, il y aurait une combi­naison d’une suscep­ti­bi­lité indi­vi­duelle (facteurs géné­tiques) et de facteurs environnementaux.

Rôle de l’alpha-synucléine : Dans la maladie de Parkinson, on constate une accu­mu­la­tion anor­male d’une protéine, l’alpha-synucléine. Cette protéine natu­rel­le­ment présente dans le cerveau ne serait plus éliminée et se concentre sous la forme d’agrégats dont la toxi­cité entraî­ne­rait la mort neuro­nale. Or, ces agré­gats se retrouvent préco­ce­ment au niveau du bulbe olfactif et dans le système nerveux enté­rique, avant même l’atteinte de la substance noire. Les atteintes du bulbe olfactif et du système nerveux enté­rique expli­que­raient en partie le manque d’odorat et les troubles gastro-​​intestinaux (dont la consti­pa­tion), très fréquents et précoces dans la maladie. D’où l’hypothèse d’une impli­ca­tion d’un toxique envi­ron­ne­mental, inhalé ou ingéré, qui traverse la muqueuse nasale ou la barrière épithé­liale intestinale.

L’effet protec­teur du tabac est très discuté : le taba­gisme serait protec­teur chez les sujets jeunes mais ne le serait plus chez les sujets âgés.

Décla­ra­tion : avec un âge moyen de début entre 57 et 62 ans, rare avant 40 ans (moins de 10% ces cas), la maladie débute rare­ment après 80 ans (moins de 10% des cas). 80% des cas débutent entre 40 et 75 ans.

Comment appa­raît la maladie ? Dans la maladie de Parkinson, l’atteinte n’est pas limitée à la substance noire. Elle affecte d’autres struc­tures ce qui explique les aspects non moteurs. La maladie débute par :

• le bulbe olfactif : perte de l’odorat,
• le noyau dorsal du vague : troubles gastro-​​intestinaux (dyspepsie, ralen­tis­se­ment de la vidange gastrique, consti­pa­tion), troubles cardio-​​vasculaires (hypo­ten­sion ortho­sta­tique), troubles vésico-​​sphinctériens (mictions fréquentes, urgences mictionnelles)
• le complexe coeruleus/​subcoeruleus : pertur­ba­tion du sommeil (rêves nocturnes agités).

Elle atteint la substance noire dans un second temps, puis les struc­tures qui régissent l’équilibre, la qualité de la parole, la déglu­ti­tion, les capa­cités atten­tion­nelles, le raison­ne­ment et les émotions. Ces symp­tômes ne sont pas dopa sensibles, d’où l’importance de la kiné­si­thé­rapie et de l’orthophonie.

Le début de la maladie est progressif. Lorsque l’on pose un diag­nostic, la maladie est installée depuis au moins 6 ans et environ 70% des neurones dopa­mi­ner­giques de la substance noire sont détruits. Le diag­nostic est clinique et ne justifie aucun examen complé­men­taire. Les 3 signes majeurs sont :

• le trem­ble­ment, présent dans 70% des cas, est un trem­ble­ment de repos, il appa­raît lorsqu’il y a relâ­che­ment muscu­laire et dispa­raît lors de l’exécution d’un mouve­ment volon­taire. Il peut être unila­téral ou très asymé­trique. Il concerne la main, le poignet ou un membre supé­rieur ou infé­rieur. Le trem­ble­ment à tendance à s’aggraver en cas de stress,
• l’akinésie, diffi­culté à initier ou à exécuter un mouvement,
• l’hypertonie extra­py­ra­mi­dale ou rigidité.

L’akinésie et la rigi­dité se traduisent par une gêne à exécuter des mouve­ments volon­taires accom­pa­gnées d’un ralen­tis­se­ment et d’une réduc­tion de l’amplitude des mouve­ments. On relève une pertur­ba­tion dans l’exécution des mouve­ments auto­ma­tiques : perte de la gestuelle, de la mimique (visage inex­pressif), perte du balan­ce­ment d’un bras à la marche. Parfois la micro­gra­phie appa­raît préco­ce­ment avec une écriture de plus en plus petite où les lettres tentent de se téles­coper. La perte des auto­ma­tismes oblige le patient à penser chacun de ses gestes et rend diffi­cile l’exécution de deux actes simultanément.

Les signes non moteurs :

• perte de l’odorat,
• troubles du sommeil,
• douleurs : pseudo scia­tique, douleurs au niveau des cervi­cales ou des épaules, crampes dans les mollets la nuit, orteils en griffe le matin,
• troubles végé­ta­tifs : diges­tion (incon­fort gastrique, remon­tées acides, consti­pa­tion), urinaires (mictions nocturnes, urgences), géni­taux (problème de l’érection), vascu­laires (chute de tension), suda­tion (sensa­tion chaud/​froid, trans­pi­ra­tion excessive).

Comment évolue la maladie ? On distingue 3 phases :

• phase de bon contrôle, dite « lune de miel » qui peut durer 6 – 7 ans ou plus. Période pendant laquelle on constate une bonne effi­ca­cité du trai­te­ment et permet au patient de mener une vie prati­que­ment normale,
• phase des fluc­tua­tions motrices et dyski­né­sies. Au cours de la 2ème période, les compli­ca­tions motrices liées aux trai­te­ments appa­raissent avec durant la journée des moments de bonne mobi­lité (on) et des moments de mobi­lité réduite (off) et égale­ment des dyski­né­sies, mouve­ments invo­lon­taires souvent plus gênants pour l’entourage que pour le malade lui-​​même. On explique ces fluc­tua­tions par la réduc­tion de la capa­cité de stockage de la dopa­mine (la perte des neurones dopa­mi­ner­giques) et aussi par une satu­ra­tion au niveau des synapses des récep­teurs dopaminergiques.
• phase d’aggravation des signes axiaux et des capa­cités d’organisation de la pensée. Progres­si­ve­ment, les signes tardifs accen­tuent le handicap : troubles de la marche (free­zing, festi­na­tion), troubles de la posture (dos voûté), troubles de la parole et de la déglu­ti­tion. C’est à ce stade que les troubles cogni­tifs et psychiques sont suscep­tibles de se majorer.
• Au dernier stade, la marche est devenue impos­sible, le patient a perdu toute auto­nomie et il doit être aidé pour les gestes de la vie quoti­dienne. Les défor­ma­tions arti­cu­laires et les douleurs augmentent le handicap.

Chaque patient est diffé­rent et déve­loppe son propre parkinson. Le niveau de handicap varie d’un patient à l’autre ainsi que la vitesse de progres­sion. Il existe des formes d’évolution lente et des formes d’évolution rapide.

Informations régionales : le Finistère (gp29)

Publié le 15 octobre 2012 à 11:08

Article paru dans LE PARKINSONIEN INDÉPENDANT n°50  –  septembre 2012

Rentrée studieuse et spor­tive dans le Finis­tère
Il a été décidé la créa­tion d’une nouvelle acti­vité : « la marche nordique ». Annick Jaouen respon­sable du point-​​rencontre de Morlaix a testé cette tech­nique de marche avec un groupe de marcheurs très motivé. Plus dyna­mique que la randonnée, la marche nordique a pour prin­cipe d’accentuer le mouve­ment de balan­cier naturel des bras à l’aide de deux bâtons. Le corps est ainsi propulsé vers l’avant. On va plus vite, plus loin avec moins de fatigue. Le plaisir de la pratique arrive dès les premières foulées car la tech­nique est simple. Grâce aux bâtons, tous les muscles du corps sont solli­cités. Le premier rendez-​​vous est fixé le 3 septembre 2012, cette acti­vité est enca­drée par un éduca­teur sportif qui adap­tera les séances pour les Parkin­so­niens, aidants et autres parti­ci­pants. Elle aura lieu dans un premier temps autour de Morlaix (ancienne voie de chemin de fer Morlaix /​ Carhaix aménagée en voie piétonne).

Les séances de gymnas­tique collec­tive enca­drées par un kiné­si­thé­ra­peute dans notre dépar­te­ment remportent un succès. Nous étudions la possi­bi­lité de consti­tuer un autre groupe de gymnas­tique sur Plou­guer­neau en parte­na­riat avec le CLIC de Lesneven /​ les abers.

Notre Confé­rence autom­nale aura lieu le 20 octobre 2012 au Juvénat à Châteaulin et sera animée par Mme Véro­nique Rolland Ortho­pho­niste à Rosporden certi­fiée dans la méthode LSVT et Mr Fabrice Bruel Kiné­si­thé­ra­peute à Lesneven.

Nous espé­rons que notre Projet «  lundis de la santé  » à Brest sur Parkinson sera retenu (avril 2013). Une réunion du « pôle Santé » se tiendra à la mairie de Brest courant novembre 2012.

Repas du 16 Juin 2012 à Château­neuf du Faou : C’est toujours avec autant de plaisir que nous nous sommes retrouvés, avant la trêve d’été, autour d’une bonne table à Château­neuf du Faou. Une nouvelle fois, Michel Margerte et son équipe nous ont merveilleu­se­ment préparé cette journée avec, cerise sur le gâteau : un orchestre d’orgue de Barbarie « sur un air d’autrefois » qui nous a accom­pa­gnés tout l’après-midi. Petit à petit, les uns chan­taient, les autres dansaient sur des rythmes bien connus, tous avaient le sourire ! Comme cela fait du bien de fredonner des airs de sa jeunesse ! Bref, c’était la fête… on aurait aimé qu’elle dure long­temps ! Merci à tous pour cette belle journée. La promesse sera tenue… Nous nous retrou­ve­rons l’année prochaine…
Domi­nique BONNE, Président du GP29

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